Крайние примеры контроля: рождение и смерть?

Макдональдизируется не только рыба, цыплята и телята, но и люди, особенно в том, что касается процессов рождения и смерти.

Контролируемое зачатие: могут даже старушки.

Зачатие быстро становится макдональдизированным процессом, над которым осуществляется все больший контроль. Например, с решением проблемы мужской импотенции[504] успешно справляются особые клиники, которые так расцвели, что некоторые из них уже разрослись в сети[505], а также широкий спектр технологий (особенно «виагра»[506], «сиалис» и прочие) и механических приспособлений. Многим мужчинам теперь лучше удается сам процесс совокупления и они способны к оплодотворению.

Схожим образом, с женским бесплодием борются при помощи самых разных технологических достижений, таких как искусственное (а более точно, «донорское»)[507] оплодотворение, оплодотворение «инвитро»[508], внутрицитоплазмическая инъекция спермы[509], различные хирургические и неинвазивные процедуры, связанные с «техникой Вурна»[510] и т. д. Некоторые клиники бесплодия настолько уверены в своих силах, что предлагают вернуть деньги в случае, если три попытки родить живого ребенка окончатся неудачей[511]. За тех женщин, которые все еще не могут забеременеть или выносить плод, могут поработать суррогатные матери[512]. Даже женщины после наступления менопаузы теперь имеют возможность забеременеть («беременные старушки»)[513]; пока самой старой матерью была 66-летняя румынка, которая в 2005 г. родила девочку[514]. Эти и подобные им достижения, такие как домашние тесты овуляции[515], делают деторождение более предсказуемым. Эффективные, несложные домашние тесты на беременность также помогают снимать неопределенность с вопроса, зачала ли женщина или нет.

Для некоторых будущих родителей одним из самых непредсказуемых мучений было определение того, кем станет их ребенок, мальчиком или девочкой. Клиники по выбору пола[516] распространились в США, Канаде, Австралии, Англии, Индии и Гонконге, как пока еще части того, что на глазах превращается в полномасштабную сеть «центров гендерного выбора». Технология, разработанная в начале 1970-х, на самом деле весьма проста: семя фильтруется белком, чтобы разделить сперматозоиды с мужским набором хромосом и с женским набором. Затем женщину искусственно оплодотворяют желательным набором. Шансы родить мальчика равны 75 %, девочку — 70 %[517]. Новая техника использует окрашивание сперматозоидов для определения того, какие клетки несут хромосомы X (мужские), а какие — хромосомы У (женские). Затем при искусственном осеменении или оплодотворении «инвитро» соединяют выбранный сперматозоид с яйцеклеткой. Технология микроотбора дает паре шанс на 89,5 % родить девочку, вероятность же зачатия мальчика составляет 73,6 %[518]. Дальнейшая цель — достичь 100 %-ой точности при использовании «мужских» и «женских» сперматозоидов для того, чтобы подладить пол младенца к нуждам и требованиям родителей.

Растущий контроль над зачатием восхищает одних, но ужасает других: «Способность заранее выбирать пол своего ребенка ведет к кошмарной перспективе, возможности заказывать детей с особыми характеристиками, как машины — с автоматической коробкой передач и кожаной обивкой салона»[519]. Как сказал один врач, специалист по биоэтике: «Выбирать ребенка словно машину — это часть потребительской ментальности, ребенок становится „продуктом“, а не полноценным человеческим существом»[520]. С превращением ребенка в еще один «продукт» для макдональдизации — разработанный, выполненный, модифицированный — людям грозит дегуманизация деторождения.

Конечно, мы пока еще в самом начале макдональдизации зачатия (и почти всего остального). Первая клонированная овца Долли (ныне покойная) была создана в Шотландии в 1996 г., но с тех пор были клонированы другие животные. Это свершение открыло двери для клонирования людей. Клонирование включает в себя создание идентичных копий молекул, клеток или целиком организмов[521]. Это вызывает в уме образ планирования и массового производства особой «типовой» расы людей, в которой все будут миловидными, умными, лишенными генетических дефектов и т. д. — что является конечной целью контроля над зачатием. Мир, в котором каждый похож на другого, станет миром, готовым принять такое же сходство во всем, что его окружает. Конечно, это пока фантастический сценарий, но технология вынуждает нас признать, что эта дорога уже открыта!

Контролируемая беременность: выбор идеального малыша.

Некоторые начинают беспокоиться о том, будет ли их ребенок мальчиком или девочкой с того самого момента, как была подтверждена беременность, и тогда для определения пола плода используют амниоцентез. Впервые использованный в 1968 г. для пренатальной диагностики, амниоцентез — это взятие анализа жидкости из плодного пузыря, обычно производимое между четырнадцатой и восемнадцатой неделей беременности[522]. С результатами амниоцентеза на руках, родители могут решать, а не стоит ли им отконтролировать процесс еще больше и сделать аборт, в случае, если у плода «неправильный» пол. Эта техника, конечно, гораздо менее эффективна, чем выбор пола до беременности, потому что применяется уже после зачатия. На самом деле очень немногие американцы (согласно одному исследованию, около 5 %) признали, что могут обратиться к аборту как методу окончательного выбора пола[523]. Тем не менее, амниоцентез все же позволяет узнавать пол ребенка заранее.

Беспокойство по поводу пола ребенка бледнеет по сравнению с тревогой о возможных генетических дефектах. В дополнение к амниоцентезу, чтобы определить, несет ли плод генетические нарушения, такие как кистозный фиброз, синдром Дауна, болезни Хантингтона, Тэя-Сакса и серповидноклеточная, или гемофилия, используется целый набор недавно разработанных тестов[524]. В числе этих новых тестов следующие:

• Анализ хориольных ворсин (CVS): в среднем проводится раньше амниоцентеза, между десятой и двенадцатой неделей беременности. СУБ включает взятие пробы из похожих на пальцы отростков полости, которая позже становится плацентой. У этих отростков такие же генетические характеристики, как у плода[525].

• Проба сыворотки крови матери на альфа-фетопротеин. Это просто анализ крови в период с шестнадцатой по восемнадцатую неделю беременности. Высокий уровень альфа-фетопротеин может указывать на врожденную спиномозговую грыжу, низкий уровень — на синдром Дауна.

• Ультразвуковая диагностика. Эта технология развилась из гидролокатора и дает изображение плода за счет отражения им волн высокочастотного диапазона. Ультразвук может выявить самые различные генетические дефекты, равно как и множество других вещей (пол ребенка, срок беременности и т. п.).

Применение всех этих нечеловеческих технологий существенно возросло в последние годы, а некоторые (ультразвук, проба на альфа-фетопротеин) даже стали обыденностью[526]. Существуют и иные технологии для анализа плода, и, без сомнения, другие еще будут изобретены.

Если один или более таких тестов указывают на наличие генетического дефекта, тогда речь может зайти об аборте. Те родители, которые выбирают аборт, не желают причинять боль и страдания генетических аномалий или заболеваний ни ребенку, ни семье. Евгенисты полагают, что для общества нерационально позволять генетически ущербным детям являться на свет и вызывать какие бы то ни было нерациональные последствия. С точки зрения расходов (просчитываемость) аборт более дешев, чем поддержание жизни в ребенке с серьезными физическими или психическими недостатками, часто на протяжении долгих лет. Следуя подобной логике, обществу имеет смысл использовать ныне доступные нечеловеческие технологии для определения, какому плоду будет суждено выжить, а какому нет. Крайним шагом был бы общественный запрет на некоторые браки и роды, похожий на тот, что обсуждались в Китае, с целью уменьшения числа больных или умственно-отсталых детей, судьба которых ложится бременем на государство[527].

Методы предсказания и исправления генетических отклонений быстро развиваются. В рамках работы проекта «Геном человека» была составлена карта регионов распространения разных генов из человеческого генома[528]. Когда проект только начинался, было известно около 100 генов человеческих болезней; сегодня мы знаем более 140[529]. Это знание позволит ученым разработать новые диагностические тесты и методы терапии. Определение того, где расположен каждый ген и за что он отвечает, также расширит возможности диагностики плода, ребенка и будущей матери с точки зрения генетических заболеваний. Будущие родители, носители проблемных генов, могут решить вовсе не заключать брак или не производить потомство. Другая возможность (и кошмар) состоит в том, что когда технологии станут дешевле и доступней, люди начнут диагностировать сами себя (ведь у нас уже есть домашние тесты на беременность), а затем делать рискованный аборт в домашних условиях[530]. В целом, браки и воспроизводство людей станут все более зависимыми и контролируемыми этими новыми нечеловеческими технологиями.

Контролирование рождения: роды как патология.

Макдональдизация и растущий контроль также вмешиваются в процесс деторождения. Одним из следствий этого было почти полное исчезновение акушерской практики, очень человечной и личностной. В 1900 г. акушерки сопровождали примерно половину родов в Америке, но к 1986 г. это число сократилось до 4 %[531]. Правда, акушерство переживает некоторое слабое возрождение, вызванное дегуманизацией и рационализацией современных практик деторождения[532], и сегодня 6.5 % родов в США сопровождаются акушерками[533]. Одна группа ученых полагает, что скоро 10 % детей, рожденных в США, будут появляться на свет при помощи медсестер-акушерок (по всему миру — 2/3 родов проходят с участием акушерки)[534]. Когда женщин спрашивали, почему они обращаются к акушеркам, они упоминали такие вещи, как «бесчувственное и пренебрежительное отношение больничного персонала», «схватки, вызываемые без особой нужды, для удобства врача» и «ненужное кесарево сечение, сделанное по той же причине»[535].

Обращение к акушеркам снизилось из-за роста контроля со стороны профессиональных врачей[536], особенно гинекологов, которые чаще всего стараются рационализировать и дегуманизировать процесс родов. Доктор Мишель Харрисон, которая знакома и с акушерством, и с гинекологией, не единственный врач, признающий, что роды в больнице могут быть «дегуманизирующим процессом»[537].

Растущий контроль над деторождением проявляется также в том, до какой степени оно было забюрократизировано. Традиционные «социальные роды» некогда проходили дома, в окружении родственников и друзей женского пола. Теперь практически всегда дети появляются на свет в больницах, «среди незнакомцев»[538]. В 1900 г. менее 5 % родов в США происходили в больницах; в 1940 г. — уже 55 %, к 1960 г. процесс практически достиг своего пика, и почти 100 % детей появлялись на свет в родильных отделениях[539]. В последние годы возникли сети больниц и родильных центров, смоделированных в точности по образцовой модели рационализации — как рестораны фаст-фуда.

За много лет больницы и сама медицина разработали множество стандартных, рутинизированных (макдональдизированных) процедур для управления и контролирования родов. Одна из наиболее известных, разработанная доктором Джозефом Де Ли, была широко распространена в первой половине XX в. Де Ли рассматривал роды в целом как болезнь («патологический процесс»), и его процедурам следовали даже в нерискованных случаях[540]:

1. Больную укладывают в позу для камнесечения, «лежа на спине, с поднятыми, согнутыми и широко разведенными ногами, закрепленными в подвесных петлях»[541].

2. Будущую мать усыпляют на первой же стадии схваток.

3. Проводится рассечение промежности (эпизиотомия)[542], чтобы расширить проход для ребенка.

4. Для большей эффективности родов используются щипцы.

Описывая эту процедуру, одна женщина написала: «Женщин загоняли, как овец на гинекологический конвейер, накачивали снотворным и закрепляли петлями на столе, где при помощи щипцов появлялись на свет дети»[543].

Стандартная процедура Де Ли включала не только контроль посредством нечеловеческих технологий (сама процедура, щипцы, снотворное, конвейерный подход), но и большинство прочих элементов макдональдизации — эффективность, предсказуемость, и иррациональность превращения родильной палаты в нечеловеческую фабрику по производству детей. Недостающая просчитываемость добавилась позже в виде «Кривой Фридмена» от Эмануэля Фридмена. Эта кривая строго предписывала роженицам три фазы схваток. Например, на первую фазу отводилось ровно 8,6 часов, за которые шейка матки должна была разойтись на 2–4 см[544].

В тот момент, когда дети являются на свет, их встречают присвоением им особого балла, результата «теста по шкале Апгара». Дети получают баллы от 0 до 2 по каждому из 5 показателей (например, пульс сердца, цвет), с максимальной суммой в 10 баллов. Большинство младенцев набирает от 7 до 9 баллов в первую минуту после рождения и от 8 до 10 через 5 минут. Считается, что получившие от 0 до 3 находятся в крайне бедственном состоянии. Доктор Харрисон недоумевает, почему медицинский персонал не интересуется более субъективными показателями, такими как настроение и степень любознательности младенца:

«Ребенок не обязательно должен кричать, чтобы мы поняли, что он здоров. Возьмите его на руки. Он на вас смотрит. Он дышит. Он вздыхает. У него кожа того или иного оттенка. Поднимите его и почувствуйте, в хорошем он тонусе или нет, насколько сильны его конечности. Не нужно класть младенца на холодный стол, чтобы понять его состояние»[545].

Применение различных нечеловеческих технологий для приема родов то уменьшалось, то увеличивалось. Использование щипцов, изобретенных в 1588 г., достигло своего пика в США в 1950 г., когда почти 50 % родов проходили с ними. Однако к 1980-м щипцы вышли из моды, их употребляли лишь при 15 % родов, и этот показатель продолжает снижаться[546]. Также широко использовались методы усыпления будущих матерей. Электронные фетальные мониторы распространились в 1970-х. Сегодня самой популярной технологией является ультразвук.

Еще одной тревожащей технологией, связанной с родами, является обычный медицинский скальпель. Многие врачи на рутинной основе проводят эпизиотомию, чтобы при схватках влагалище не порвалось или чрезмерно не растянулось. Часто проводимая для увеличения удовольствия сексуальных партнеров и облегчения прохода младенца, эпизиотомия на самом деле весьма болезненна и изнурительна для женщины. Доктор Харрисон выражает серьезные сомнения в полезности такой операции: «Я хочу, чтобы гинекологи перестали резать влагалище женщины. Роды — это не хирургическая процедура»[547].

Но скальпель — также инструмент для проведения кесарева сечения. Роды, самый человеческий процесс, попали под контроль этой технологии (и тех, кто ее применяет)[548]. Первая операция такого рода была проведена в 1882 г., но к началу 1970-х лишь при 5 % родов использовалось кесарево сечение. В 1970-80-х произошел резкий скачок, и в 1987 г. эта доля достигла 25 %, что расценивалось некоторыми как «национальная эпидемия»[549]. В середине 1990-х доля слегка уменьшилась до 21 %[550], однако в августе 2002 г. опять 25 % всех родов проходили при посредстве этой практики (а к 2005 г. эта доля достигла рекорда в 30,3 %)[551], при этом сечение при первой беременности проводилось в 17 % случаев, а доля естественных родов после кесарева сечения сократилась до 16,5 %[552]. И это происходит несмотря на то, что Американский гинекологический колледж формально отступился от застарелой идеи, что «один раз кесарево сечение — всегда кесарево сечение». Это значит, что там теперь не придерживаются мнения, что если мать однажды родила при помощи этой операции, все последующие роды тоже должны проводиться с кесаревым сечением.

Кроме того, многие полагают, что сечения часто делаются без особой необходимости. В пользу такого мнения первой свидетельствует истории: почему нам внезапно именно сейчас понадобилось столько операций? Было ли кесарево сечение столь же необходимо несколько десятилетий назад? Второе доказательство — это данные о том, что частные пациентки, которые могут платить по счетам, более склонны пройти кесарево сечение, чем те, кто пользуется страховкой «Medicaid» (которая компенсирует гораздо меньше), и делают его в два раза чаще, чем неимущие пациенты[553]. Неужели состоятельным людям кесарево сечение нужно больше, чем бедным?[554]

Этому странному повышению доли кесаревых сечений есть одно объяснение: они очень хорошо согласуются со стремлением заменить человеческие технологии нечеловеческими. Однако они также соответствуют и прочим элементам макдональдизации общества.

Роды с кесаревым сечением более предсказуемы, чем естественные, которые могут произойти на несколько недель (или месяцев) раньше или позже срока. Часто замечают, что сечение обычно проводят до 5:30 вечера — ведь врачам надо успеть домой к ужину. Кроме того, деловая женщина может выбрать кесарево сечение, чтобы непредсказуемость естественных родов не повредила ее карьере или удовлетворению социальных потребностей.

Так как кесарево сечение — относительно простая операция, оно более эффективно, чем естественные роды, на ход которых может повлиять множество непредсказуемых факторов.

Роды с сечением более просчитываемы, и обычно продолжаются не меньше 20 и не больше 45 минут. Время, требуемое для нормальных родов, особенно первых, значительно сложнее регулировать.

Присутствуют и разные виды иррациональности (подробнее об иррациональности рационального см. Главу 7), включая риски, связанные с хирургическим вмешательством — анестезией, кровотечением, переливанием крови. В сравнение с теми, кто рожал естественным образом, женщины, согласившиеся на кесарево сечение, испытывают больше проблем со здоровьем и дольше восстанавливаются, а уровень смертности повышается почти вдвое. Кроме того, роды с сечением обходятся дороже. Одно исследование показало, что счета врачей повышаются на 68 %, а счета больниц — на 92 % по сравнению с естественными родами[555].

Кесарево сечение дегуманизирует, потому что естественный человеческий процесс трансформируется, и часто без особой нужды, в нечеловеческий, а иногда и бесчеловечный процесс, в котором женщина подвергается хирургической операции. Как минимум, многие из тех, кто прошел кесарево сечение, неоправданно отвергают очень человеческое переживание естественных родов. Чудо деторождения сводится к рутине мелкой операции.

Контролирование умирания: смерть по плану.

Месяцы и годы угасания, предшествующие большинству смертей, представляют собой настоящий вызов силам макдональдизации. При естественном ходе вещей, последняя фаза разрушения тела чрезвычайно неэффективна, непросчитываема и непредсказуема. Почему все системы организма не отказывают сразу, а, скажем, сначала перестают работать почки, потом разум, а потом только сердце? Многие умирающие огорчают врачей и своих близких тем, что либо затягивают с концом дольше ожидаемого либо, наоборот, уходят из жизни быстрее, чем хотелось бы. На явное отсутствие контроля над процессом умирания указывает существование мощных пугающих образов смерти в мифах, литературе и кинематографе.

Теперь мы нашли способы рационализировать процесс умирания, что дает нам, по крайней мере, иллюзию контроля. Вспомним растущее число нечеловеческих технологий, призванных продлить человеческую жизнь значительно дольше того срока, который был бы предельным, живи данные люди на несколько десятилетий раньше. На самом деле, некоторые из тех, кому предлагают подобные технологии, не хотят продлевать свою жизнь в таких условиях (явная иррациональность). И если только врачи не следуют предварительно данным медицинским указаниям больного (так называемое «завещание о продлении жизни»), в которых четко прописано: «не воскрешать», «никаких героических усилий», то люди теряют контроль над процессом своего собственного умирания. Членам семьи в отсутствии подобных указаний также положено следовать медицинским предписаниям, т. е. удерживать человека в живых сколько возможно.

Вопрос тут в том, кто контролирует процесс умирания. Кажется весьма возможным, что в конечном итоге принятие решения о том, кому умирать, а кому продолжать жить, будет оставлено на медицинскую бюрократию. Конечно, мы понимаем, что бюрократы станут учитывать рациональные факторы. Например, некое медицинское учреждение успешно продлевает жизнь пациентов на дни, недели и даже годы, однако, при этом оно гораздо хуже справляется с улучшением качества жизни в это дополнительное время. Этот акцент на просчитываемости сродни тому, который делают рестораны фаст-фуда, когда сообщают, насколько велик их сэндвич, но при этом ничего не говорят, каково его качество.

Следует ожидать, что зависимость от нечеловеческих технологий будет расти. Например, можно использовать компьютерные системы для оценки шансов на выживание пациентов на какой-то конкретной стадии процесса умирания — 90 %, 50 %, 10 % и т. д. Скорее всего, на действия медицинского персонала подобные оценки повлияют. Таким образом, решение, будет ли человек жить или умрет, начинает зависеть от компьютерного анализа.

Смерть в мире медицины прошла примерно тот же путь, что и рождение; процесс умирания переместился из дома, вышел из-под контроля самого умирающего и его близких, и перешел в руки врачебного персонала и больниц[556]. Врачи получили большую часть контроля над смертью, точно так же, как и над рождением, и смерть, как и рождение, все чаще происходит в госпиталях. В 1900 г, только 20 % людей умирали в больницах; к 1977 г. доля подобных смертей достигла 70 %. К 1993 г., число больничных смертей слегка снизилось до 65 %, но к этой доле необходимо прибавить значительный и растущий процент тех, кто умер в домах престарелых (11 %) и хосписах (22 %)[557]. Увеличивающееся число больничных сетей и сетей хосписов, в которых руководствуются принципами, позаимствованными у ресторанов фаст-фуда, сигнализирует о бюрократизации, рационализации и даже макдональдизации смерти.

Макдональдизация процесса умирания, как и деторождения, иногда вызывает обратную реакцию — и предпринимаются усилия как-то справиться с крайностями рационализации. Например, как мы видели, из-за стремления снова гуманизировать деторождение вернулся интерес к акушерским практикам. Однако более мощной реакцией стали попытки людей вернуть себе контроль над собственной смертью. Предварительные медицинские указания и «завещания о продлении жизни» предписывают больницам и медицинскому персоналу, что они могут, а что не могут делать в продолжение всего процесса умирания. Общества самоубийц и книги, подобные «Последнему выходу» Дерека Хамфри[558], учат людей, как им покончить счеты с жизнью. Наконец, растет принятие эвтаназии[559], особенно благодаря трудам «Доктора Смерть», Джека Кеворкяна, чьей целью было вернуть людям власть над собственной смертью.

Но в самих этих обратных реакциях есть элементы макдональдизации. Например, доктор Кеворкян (отпущенный на свободу после долгого тюремного заключения за убийство второй степени) использует нечеловеческую технологию, некую «машину», при помощи которой люди могут совершить самоубийство. К тому же, что поразительно, он ратует за «рациональную политику» в планировании смерти[560]. Рационализацию смерти, таким образом, можно найти даже в усилиях ей противодействовать. Оппоненты доктора Кеворкяна заметили ограниченность его рациональной политики:

«Не так сложно представить себе… общество дивной новой доброты и рациональности, в котором особая система устранения людей будет смывать и уносить в царство грез самых запущенных старикашек и старушонок. Ведь они, в конечном итоге, обходятся невероятно дорого и так непродуктивны… Они ужасно неудобны с точки зрения того вида американского человека, который пытается рационально контролировать все аспекты жизни…

Но так уж невероятно такое общество, которое во имя эффективности и удобства… регулярно и повсеместно практикует „кеворкянизм“?»[561]

В целом будущее чревато растущим числом нечеловеческих технологий, посредством которых все больше будут контролироваться люди и процессы. Даже сегодня прослушивание аудиокниг вместо чтения обычных передает контроль тем, кто надиктовывает аудиозапись: «Настроение, ритм и интонации в произнесении слов — все решается за тебя. Ты больше не можешь замедлиться или ускориться»[562]. Военная техника, такая как «умные бомбы» (например, «jdams», бомбы с «рулем и системой наведения», которые так часто использовали во время вторжения в Ирак в 2003 г.) рассчитывает свою траекторию без вмешательства человека, но в будущем умные бомбы могут развиться до того, что сами станут сканировать цели и «выбирать», какую из них поражать. Возможно, следующим шагом будет усовершенствование искусственного интеллекта, и наделение машин возможностью думать и принимать решения, как это делают люди[563]. Искусственный интеллект обещает множество преимуществ в самых разных сферах жизни (в медицине, например). Тем не менее, это также означает гигантский шаг в сторону деквалификации. Все больше и больше людей теряют возможность и даже способность думать о себе.