Амбулатория: «Мы превратились в легкую добычу для пациентов, гоняющихся за наркотиками!»

Питер Хэм и его коллеги трудятся в амбулатории при большом университетском госпитале{13}. Врачи и медсестры согласились поработать с нами, поскольку их пугает непоследовательность в работе поликлиники с наркосодержащими препаратами.

Еще задолго до нашего появления в амбулатории там много раз обсуждали этот вопрос. Участники дискуссии жаловались на ситуацию уже несколько месяцев. Вот типичные жалобы.

• Некоторые семейные врачи-терапевты сообщали о том, что, по их наблюдениям, поликлиника «заслужила» репутацию учреждения, в котором легко получить наркосодержащие лекарства.

• Некоторые врачи отказываются выписывать рецепты для других врачей из дневного стационара из-за большого количества запросов на наркосодержащие лекарства (болеутоляющие).

• Медсестры жалуются, что врачи проявляют «мягкотелость» по отношению к пациентам и те начинают ими манипулировать. Медсестры подчеркивают, что врачи губят на корню их строгую позицию, поддаваясь на уговоры пациентов и выписывая лекарства. (Упоминается недавний случай, когда медсестры говорили пациентам, что нужно подождать с повторной выпиской препаратов, которые предписаны в связи с хроническими болями, до определенной даты. Но больные умудрялись пробиться к врачам, которые выписывали им повторные курсы препаратов раньше намеченного срока.)

• Молодые врачи, проходящие курсы ординатуры после окончания высших учебных заведений, сообщали о «разгуле охоты за наркотиками», который они наблюдали в свои дежурства.

В амбулатории были четкие правила обращения с запросами на наркосодержащие лекарства, но выполнялись они непоследовательно. Несколько прежних попыток навести порядок провалились, и среди медперсонала амбулатории, а также поставщиков препаратов росло недовольство ситуацией. Руководитель поликлиники был открыт любым новым методикам ее исправления. К делу был привлечен новый сотрудник университета, который был знаком с методикой борьбы с неприятием перемен. Он помог нам в организации встречи с медицинским персоналом амбулатории.

В конференц-зале собрались и врачи, и медсестры. Они коротко обсудили проблему и разделились на пары. Мы объяснили им суть работы над картой неприятия, включая риски для некоторых участников, и заверили группу, что свой подход к заполнению карты они будут искать самостоятельно{14}.

Каждая пара работала над своей картой. Единственными базовыми условиями работы было то, что данные о главной цели (или обязательстве) каждого участника не подлежат разглашению в коллективе и что эта цель должна иметь отношение к проблеме наркотических препаратов. Таким образом, каждый участник позже мог сравнить свой взгляд с коллективным. Правда, два врача и одна медсестра вызвались добровольно представить всей группе то, что они запишут в своих картах в колонке 1.

Сначала посмотрим на то, что написали врачи (табл. 4.6).

Таблица 4.6. Выписка наркосодержащих препаратов: карта преодоления неприятия перемен, подготовленная врачами

Когда им задали вопрос о взаимоотношениях их главной цели и политики амбулатории по выписке наркосодержащих препаратов, оба ответили, что они согласованы. Оба поддерживали политику амбулатории. Однако, как хорошо видно из их карт, они действовали в неполном соответствии с главными обязательствами (конечно, в основном они эту политику соблюдали, но сами честно признавались, что много раз не следовали ей). Как вы можете увидеть из их карты, такое поведение служило другим важным целям, которые они преследовали, включая избегание негативных результатов (хотя бы видимых) от следования политике амбулатории. Вот типичная картина неприятия перемен: одна нога на газе, другая – на тормозе.

Теперь обратимся к карте борьбы с неприятием перемен, которую составила медсестра (табл. 4.7).

Таблица 4.7. Выписка наркосодержащих препаратов: карта преодоления неприятия перемен, подготовленная медсестрой

Самым удивительным для нас здесь стало то, что карты врачей и медсестры поразительно схожи: все они совершают поступки, противоречащие их основной цели, чтобы избежать дискомфорта от реакции других. Конечно, люди, о реакции которых они беспокоятся, разные: для врачей это пациенты, для медсестер – врачи. (Здесь ситуация проявляется четко, если принять, что медсестра говорит не только за себя, но и за коллег. Она не раскрывает своего беспокойства тем, что врачи фактически дезавуируют ее усилия по соблюдению правил, позволяя врачам не волноваться о реакции медсестер.)

В финале собрания мы попросили всех не пытаться изменить поведение, о котором они написали в колонке 2, а последить за своими базовыми допущениями (колонка 4) несколько месяцев. Мы также попросили членов пар контактировать друг с другом ради наблюдения за прогрессом в том, что касается колонки 3.

Разумеется, целью работы было не просто дать возможность врачам и медсестрам высказаться о ситуации. Мы надеялись, что в итоге сотрудники внесут изменения в свои поступки и подходы. Ведь в своих картах они наметили планы таких перемен. В течение месяца до нашей встречи с сотрудниками, если пациент просил выписать ему наркосодержащие препараты, медсестры вносили его в базу данных и проверяли, есть ли у него соглашение с амбулаторией. Записи о пациентах были проанализированы пять месяцев спустя, чтобы понять, кто из них оформил соглашения, получал препараты без контрактов или отказался от наркосодержащих лекарств.

В течение этих пяти месяцев поликлиника следила за динамикой количества пациентов, которым было отказано в обслуживании в связи с грубыми нарушениями правил учреждения: подделкой рецептов на наркосодержащие средства, грубым поведением или угрозами в адрес медперсонала, связанными с этими препаратами, или нарушениями соглашений по ним.

Столь строгий подход к проблеме наркосодержащих лекарств сам по себе был впечатляющим. Еще более впечатляющими стали результаты, появившиеся за пять месяцев.

• По истечении срока 14 человек были исключены из числа пациентов амбулатории за нарушения врачебных соглашений по наркосодержащим препаратам. Для сравнения: по тем же основаниям за предшествовавшие два года не было исключено ни одного человека.

• Доля соглашений за полгода наблюдений возросла с 30 до 65 %.

• 100 % медсестер, оформляющих рецепты на наркосодержащие препараты по телефону, заявили, что ощущают поддержку в соблюдении строгих правил работы в этом направлении (раньше о таком ощущении поддержки заявляли всего несколько медсестер).

Это замечательные результаты. Так же думал и наш помощник из числа сотрудников университета. Относительно небольшие затраты времени на встречу с персоналом и работу над картами дали конкретный измеримый результат. Конечно, помогли и другие меры, принятые в амбулатории. Но участники встречи, на которой люди выявили то, что мешало им в работе с лечением у пациентов болевого синдрома, считают ее поворотным пунктом. После того собрания все четко увидели эволюцию от тайных жалоб к публичным обязательствам по переменам, анализу неправильных базовых допущений, которые мешали переменам в их действиях и поведении.