Глава 2 Трудный выбор

21 июня 1994 года, Кигали, Руанда. Два месяца, пока длился геноцид (один из самых чудовищных случаев в истории), Джеймс Орбински работал в маленькой больнице Красного Креста – роднике посреди нравственной пустыни.

Проблемы в Руанде нарастали давно[57]. Бельгийские колониалисты объявили, что составляющие меньшинство тутси в расовом отношении превосходят хуту. Тутси помогали колониальной администрации эксплуатировать хуту. Ситуация радикально переменилась в 1959 году, когда монархия тутси была заменена республикой хуту и Руанда получила независимость от Бельгии. Но лучше не стало. Новые лидеры установили военную диктатуру и присвоили небогатые ресурсы страны. Многие тутси бежали за границу. Руанда стала одним из беднейших государств.

По мере упадка росла враждебность хуту по отношению к тутси. Стала приобретать популярность расистская идеология «Власть хуту», откровенно направленная против тутси. К 1990 году руандийские лидеры начали вооружать сограждан-хуту мачете, бритвенными лезвиями, пилами и ножницами, а также открыли новую радиостанцию для пропаганды и подстрекательства. Для нагнетания ненависти использовался страх перед Руандийским патриотическим фронтом (РПФ) – армией беженцев-тутси. В 1994 году ненависть к тутси достигла апогея. 6 апреля в результате покушения погиб президент Руанды. В этом преступлении обвинили повстанцев из РПФ, и экстремисты получили повод к давно планируемому геноциду.

К тому моменту, когда Орбински оказался в больнице Красного Креста, погибли уже сотни тысяч тутси. ООН тянула резину, не желая признавать сам факт геноцида, и не предоставляла почти никакой поддержки. В стране оставалась лишь горстка сотрудников некоммерческих организаций. Впоследствии Орбински возглавил «Врачей без границ» и получил от их имени Нобелевскую премию мира, но в тот момент его роль заключалась просто в помощи тем, кто в ней нуждался. Что он мог сделать при таком числе жертв? Позднее Орбински вспоминал:

Их было очень много, и поступали все новые[58]. Пациентам ставили на лоб цифры 1, 2 или 3: «1» означало «Заняться немедленно», «2» – «Заняться в течение 24 часов», «3» – «Безнадежен». «Тройки» относили на холмик у обочины напротив медпункта и оставляли умирать с максимумом комфорта, какой удавалось обеспечить. Их накрывали одеялами, чтобы они не мерзли, и давали им воду и морфин. «Единиц» относили на носилках в медпункт или к входу в него. «Двойки» располагались группами следом за «единицами».

Я не в силах представить, каково Орбински было видеть столько мучающихся людей одновременно и знать, что помочь он сумеет очень немногим. Я (и вы, полагаю, тоже) могу быть лишь благодарен, что мне никогда не придется быть свидетелем таких страданий.

Однако в некотором отношении наше положение напоминает положение Орбински. Он понимал, что не сумеет спасти всех раненых, а значит, ему приходилось делать трудный выбор: кому помогать, а кому нет. Орбински выстроил приоритеты и классифицировал пациентов. Если бы не это хладнокровное и совершенно необходимое разделение на «единицы», «двойки» и «тройки», сколько еще жизней было бы потеряно? Если бы Орбински вовсе отказался делать выбор, опустил бы руки и сдался – или же попытался лечить всех подряд, то сделал бы наихудший выбор.

Действительность такова, что если мы хотим сделать мир лучше, то нам придется выбирать так же, как это делал Орбински. Предположим, вы хотите сделать благотворительное пожертвование. Если вы перечислите деньги жертвам землетрясения на Гаити, вы поможете жертвам катастрофы. Но это значит, что у вас окажется меньше денег, чтобы финансировать закупку антиретровирусных препаратов для борьбы со СПИДом в Уганде или для помощи бездомным в вашем собственном городе. В результате вашего выбора кому-то станет легче, а кому-то – нет. Когда оказываешься перед выбором, возникает желание облагодетельствовать всех, увеличив долю своих расходов на благотворительность или разделив взнос между несколькими организациями. Но денег мало, а все мировые проблемы решить невозможно. Значит, остается решать: кому именно помочь.

Распределение времени – точно такая же проблема. Если у вас найдется пара часов в неделю, которые вы с радостью посвятите помощи другим, как распорядиться этим временем? Поработать в столовой для бездомных? Участвовать в программе наставничества для неблагополучных подростков? Организовать сбор средств в пользу определенной благотворительной организации? Опять-таки, в мире слишком много проблем. Надо расставить приоритеты.

Потенциальные бенефициары Орбински находились прямо перед ним. Тот факт, что он вынужден был выбирать и что отказ от выбора сам по себе явился бы решением, непреложен. То, что мы не находимся в прямом контакте с бенефициарами, состязающимися за наши усилия и взносы, может заставить взглянуть на ситуацию менее серьезно, чем мы воспринимали бы ее на месте Орбински – однако ситуация не делается от этого менее серьезной. Достойным бенефициаром является всякий, у кого настоящие проблемы и чью жизнь мы можем улучшить. Следовательно, нужно выбрать, кому мы помогаем, ибо отказ от принятия решения есть худшее решение из всех.

Суть эффективного альтруизма и заключается в рассмотрении дилеммы Орбински и честной попытке сделать трудный выбор. Какой из способов улучшить мир принесет наибольшую пользу? Какими проблемами следует заняться немедленно, а какими впоследствии? Сопоставление поступков затруднительно и психологически, и практически, однако возможно. Чтобы сравнить поступки, нужно задаться вопросом: скольким людям это принесет пользу и в какой степени?[59] Это первый из главных аспектов эффективного альтруизма.

Чтобы начать отвечать на этот вопрос, надо понимать последствия наших поступков. Например, рассмотрим выбор благотворительного проекта. Чтобы оценить потенциальную пользу взносов, нужно узнать, как именно организация распорядится вашими деньгами.

Во многих случаях ответ не очевиден. Так, на сайте «Армии спасения» можно прочитать о множестве программ, например о столовых для бездомных, ночлежках, о поддержке ветеранов, о летних лагерях и внеклассных программах для детей из малообеспеченных семей. Можно выяснить, какая доля расходов приходится на категории вроде «реабилитации», «содержания общественных центров» и «прочих социальных услуг». Но нигде не указаны расходы на конкретные программы, и, следовательно, непонятно, какую именно пользу принесет ваш взнос. Наверное, 50 долларов достаточно, чтобы оплатить питание одного человека в благотворительной столовой в течение целого года, но на сайте «Армии спасения» мы этого не узнаем.

Это настолько привычное явление, что вы, пожалуй, и не задумывались, насколько оно поразительно. Представьте, что вы зашли в бакалейную лавку, а там нет ценников. Вместо этого хозяин говорит: «Сколько вы хотели бы потратить сегодня?» А когда вы даете деньги, бакалейщик выдает вам набор продуктов по своему вкусу. Это, разумеется, абсурд. Как мы узнали бы, чем одна бакалейная лавка лучше другой? Один магазин мог бы завышать цены вдесятеро, а мы не могли бы это определить.

Но если таким образом нелепо покупать бакалею, то почему так можно поступать при сборе пожертвований? Вы благотворитель, вы приобретаете вещи для других и, разумеется, заинтересованы в том, чтобы использовать свои деньги эффективно.

Иногда благотворительные организации рассказывают, чего вы добиваетесь своими деньгами. Так, нью-йоркское отделение United Way на своем сайте Donate Now сообщает, что взноса в 50 долларов достаточно, чтобы обеспечить одну семью пятью книгами с советами для родителей. Это шаг в верном направлении. Но даже допустив, что соотношение «пять книг за 50 долларов»[60] верно, мы вправе сомневаться в принесенной этими книгами пользе. Снабжение книгами важно для нас лишь в одном случае: если оно приведет к стоящему результату. Помогают ли книги детям учиться? Обогащают ли они жизнь семьи за счет лучшего понимания мира? Если эти дополнительные книги не улучшают ничью жизнь, взносы бессмысленны.

Эту проблему можно решить, если думать об улучшении жизни, а не о показателях вроде числа розданных учебников. Чтобы по-настоящему сравнить действия, надо измерить сумму пользы, которую мы с помощью этих действий приносим.

В некоторых случаях ясно, что именно принесет больше пользы. Вспомните Орбински. Избавление человека от смерти приносит больше пользы, чем сохранение конечности, и если бы Орбински приходилось выбирать между тем и другим, ему следовало бы спасать жизни. Аналогично он принес бы больше пользы, спасая жизни пятерых вместо жизни одного человека[61]. Поэтому, например, если он мог бы провести пять простых операций за время, которое потребовалось бы на одну более сложную операцию, то ясно, что ему следовало бы выбрать более простые операции.

Однако имеется множество более сложных случаев. Можно предотвратить смерть одного 5-летнего или одного 20-летнего. Кого предпочесть? Предотвратить страдания 10 человек от СПИДа – или 100 человек от тяжелого артрита? А как насчет спасения одной женщины от домашнего насилия по сравнению с возможностью одному ребенку ходить в школу?

Что касается пользы для здоровья,[62] то экономисты десятки лет изучали эти вопросы. Они разработали систему подсчета добавленных лет жизни с поправкой на качество (Quality-Adjusted Life Year, или QALY), чтобы облегчить расстановку приоритетов в здравоохранении. В основу индекса QALY (произносится – «куали») положена идея, что существует два способа принести здоровью пользу. Во-первых, можно «спасти чью-либо жизнь». (Я ставлю кавычки, потому что спасение жизни здесь означает ее продление.) Второй путь принести человеку пользу – это улучшить качество его жизни. От мигрени не умирают, но я сам отлично знаю, что жить без нее проще.

Показатель QALY сочетает эти два подхода. Для оценки того, насколько плохи разные заболевания или увечья, учитываются данные о компромиссах, на которые люди готовы пойти. Например, в среднем люди оценивают жизнь с нелеченым СПИДом как 50 % жизни в полном здравии[63], после инсульта – 75 %, с умеренной депрессией – всего в 30 %.

Систему QALY можно проиллюстрировать следующим образом. Первый график иллюстрирует жизнь обычного человека.

Данный график показывает человека, который большую часть своей жизни совершенно здоров, имеет незначительные проблемы со здоровьем в возрасте 35 лет, но затем выздоравливает. Здоровье ухудшается с наступлением пожилого возраста и до смерти (в возрасте 72 лет).

Следующие два графика показывают два способа упростить жизнь этого человека.

Первый график показывает улучшение жизни на 20 % в течение 60 лет. Это 12 QALY (60 ? 20 %). Второй график показывает увеличение продолжительности жизни человека, в данный момент обладающего 70 % здоровья, на 10 лет. Это 7 QALY (10 ? 70 %). Таким образом, индекс QALY позволяет сравнить пользу, приносимую разным людям.

Если хотите, можете придумать собственные способы оценки. Подумайте о заболеваниях, которыми вы когда-либо страдали. Предположим, вас мучили боли в спине, как меня иногда. Например, если 10 баллов – это оценка качества моей жизни, когда я совершенно здоров, то насколько хороша жизнь в день, когда болит спина? Ответить может быть непросто, поэтому задумайтесь, на какие компромиссы придется пойти. Если вы могли бы прожить лишний день в состоянии идеального здоровья – или некоторое число дней с болью в спине, то в какой момент вам стало бы все равно? Лично мне было бы все равно, прожить лишних 4 дня идеально здоровым или 5 дней с болью в спине. То есть я приравниваю жизнь с болью в спине к 80 % жизни без боли. (В примечаниях я привожу кое-какие официальные оценки качества жизни, чтобы помочь вам самостоятельно оценить тяжесть различных состояний.[64])

Экономисты воспользовались индексом QALY для оценки эффективности затрат при лечении различных заболеваний. Они изучают определенную программу, оценивают расходы на нее, а также какое улучшение здоровья она обеспечивает, а затем выражают это улучшение в QALY. Оценив таким образом несколько программ, они получают возможность сравнить их и узнать, которая приносит наибольшую пользу за конкретную стоимость. Если ваши ресурсы ограничены, то при прочих равных условиях следует планировать программу так, чтобы она приносила максимум QALY.

Предположим, у вас есть 10 тыс. долларов и вы можете оплатить из этой суммы либо антиретровирусную терапию для 40-летнего больного СПИДом, либо хирургическую операцию для 20-летнего, которая поможет ему не ослепнуть. Без антиретровирусной терапии 40-летний умрет через 5 лет, а с ней – через 10 лет. А 20-летний доживет до 70 лет независимо от того, сделают ли ему операцию для предотвращения слепоты. (Разумеется, мы не можем знать точно, сколько проживет человек, поэтому при расчетах учтем среднюю продолжительность жизни.) Так что следует сделать с 10 тыс. долларов: оплатить антиретровирусную терапию или офтальмологическую операцию? Индекс QALY поможет нам принять решение. Во-первых, оценим сумму пользы антиретровирусной терапии. Люди оценивают качество жизни со СПИДом[65] при условии антиретровирусной терапии в 90 %. Таким образом, оплатив 40-летнему человеку антиретровирусную терапию, вы повысите качество его жизни с 50 до 90 % в течение 5 лет и подарите лишние 5 лет жизни с 90-процентным здоровьем. Это 6,5 QALY: (90–50 %) ? 5 + (90 % ? 5).

Во-вторых, измерим сумму пользы от операции с целью предотвращения слепоты. Люди оценивают качество жизни вслепую в 40 %. Таким образом, предотвратив развитие слепоты у 20-летнего, вы повысите качество его жизни с 40 до 100 % в течение 50 лет. Это 30 QALY: (100 – 40 %) ? 5. Следовательно, при прочих равных условиях вы принесете больше пользы, оплатив операцию по предотвращению слепоты.

Система QALY, как и любая система оценки пользы для здоровья, несовершенна. Например, люди, никогда не проходившие диализ почек, в среднем считают, что, будь они на диализе, качество их жизни составляло бы 39 %, тогда как люди, действительно проходящие диализ, в среднем оценивают качество своей жизни в 56 %. То же верно для других случаев. Больные склонны рассматривать свое состояние менее пессимистично, нежели наблюдатели. Почему? Оттого ли, что публика не понимает, каково на самом деле жить с тем или иным заболеванием и переоценивает его тяжесть? Или оттого, что больные подсознательно занижают уровень стопроцентного здоровья? Трудно сказать. Точно так же некоторые думают, что в первую очередь следует уделять внимание предотвращению гибели молодых людей или особенно заботиться о самых бедных. Это спорные вопросы[66], и вряд ли ответ на них будет найден в обозримом будущем.

Очень часто для наших целей не нужно знать точные оценки тяжести различных состояний. В следующей главе мы убедимся, что благотворительные программы резко различаются по степени приносимой ими пользы, и даже грубого представления о том, на скольких людей они воздействуют и в какой степени, нередко достаточно, чтобы показать, что одна программа гораздо важнее другой.

В этой книге я буду много рассуждать о QALY: не потому, что считаю улучшение здоровья людей единственным способом принести им пользу, а скорее потому, что улучшение здоровья в мировом масштабе – среди наилучших, самых надежных и доступных измерению способов принести пользу. Кроме того, мы располагаем куда более надежными данными как раз о программах в области здравоохранения. Поскольку цель эффективного альтруизма заключается в принесении максимально возможной пользы, со здоровья можно и начать.

В принципе, методы, примененные при разработке индекса QALY, можно использовать для оценки рентабельности практически чего угодно.[67] Например, можно определить степень, в которой на наше благополучие влияет ушиб пальца, развод или увольнение. А можно вместо лет жизни с поправкой на ее качество (QALY) считать годы жизни с поправкой на благополучие (WALY). Так, приняв смерть за 0 % благополучия, а максимально возможные обеспеченность и довольство – за 100 %, можно сопоставить воздействие различных видов деятельности и выяснить, в какой степени и насколько долго они увеличивают людское благополучие. В гл. 1 мы видели, что удвоение дохода прибавляет 5 процентных пунктов по субъективной шкале благополучия. Тогда удвоение дохода в течение 20 лет дало бы 1 WALY.

Мышление в категориях повышения благополучия позволяет сравнивать (по крайней мере в принципе) очень разные результаты. Предположим, вы ломаете голову над вопросом, какой организации сделать взнос: United Way of New York City или Guide Dogs of America. Вы выясняете, что воспитание собаки-поводыря обходится Guide Dogs of America примерно в 50 тыс. долларов.[68] Так на что разумнее потратить 50 долларов: на покупку пяти книг (United Way) или на тысячную долю суммы, нужной для подготовки собаки-поводыря? Может показаться, что сравнивать нельзя, однако если известно воздействие каждого вида деятельности на людское благополучие, то это вполне возможно.

Предположим, предоставление собаки-поводыря (50 тыс. долларов) одному незрячему прибавляет 10 процентных пунктов к субъективной оценке человеком благополучия в течение 9 лет (срок службы собаки). Это 0,9 WALY. Предоставление же 5 тыс. книг (те же 50 тыс. долларов) прибавит 0,001 процентного пункта качества жизни 500 людям в течение 40 лет. Это 2 WALY. Если так, то потратить 50 тыс. долларов на учебники полезнее, чем на собаку-поводыря.

Таким образом, затруднения при сравнении видов альтруистической деятельности в конечном счете обусловлены недостатком понимания, что происходит в результате такой деятельности, или как различные виды деятельности сказываются на улучшении жизни. Дело вовсе не в том, что разные виды пользы в принципе несопоставимы.

Не все согласны с этим выводом. В 2013 году директор Charity Navigator (гл. 7) Кен Бергер и его коллега Роберт Пенна раскритиковали концепцию эффективного альтруизма[69] в блоге Stanford Innovation Review. Они указали, что сравнение одного проекта с другим «фактически приводит к благотворительному империализму, где „мое дело“ правое, а твое, в той или иной степени, – пустая трата драгоценных ресурсов». В ходе переписки выяснилось, что Бергер и Пенна убеждены, что «невозможно сравнивать интересы одного человека с интересами другого» и, следовательно, аморально определять, какие проекты наиболее эффективны.

Однако этот подход никак не может быть верен. Будь Бергер и Пенна правы, мы не могли бы сказать, что лишняя порция десерта означает для человека пользу меньшую, нежели спасение его жизни. Мы не могли бы сказать, что от спасения 1 млн жизней польза больше, чем от спасения 10 жизней. Нам пришлось бы признать, что медсестры, участвующие в установлении очередности оказания помощи (это позволяет врачам не тратить время на лечение от кашля, когда они могли бы заниматься сердечными приступами), не имеют оснований для принятия решений. Но это абсурдно. Сравнивать интересы одних людей с интересами других эмоционально и практически трудно, однако возможно.

Рассмотрим другое возражение. Мы принимаем одни проблемы ближе к сердцу, нежели другие. Если член вашей семьи умирает от рака, разве не естественно желать направить усилия на борьбу с раком? Разве не следует сосредоточиться на этой проблеме, даже если теоретически можно принести больше пользы в другой сфере?

Я понимаю силу этого довода. В 2009 году, организовывая Giving What We Can, я пытался выяснить, какие благотворительные организации приносят максимум пользы на доллар получаемых пожертвований, и наткнулся на Fistula Foundation.[70] Акушерская фистула (свищ) – вещь поистине ужасная: это отверстие между влагалищем и мочевым пузырем либо прямой кишкой, сквозь которое неуправляемо выходит либо моча, либо кал. Фистулу в основном вызывают затяжные потуги во время родов, хотя иногда она возникает в результате изнасилования или надругательства. Встречается почти исключительно в бедных странах, где недоедание приводит к недоразвитию у женщин органов таза, а медицинские ресурсы недостаточны для проведения кесарева сечения. Фистула вызывает недержание, и страдающие ею женщины зачастую бывают изгнаны из общины и не могут найти работу.

Основной бенефициар фонда Fistula Foundation – специализирующаяся на лечении парапроктита Хэмлинская больница в Аддис-Абебе. Там проводят операции по поводу фистулы и обеспечивают послеоперационный уход, консультирование и образование. Дело явно очень стоящее, приносящее огромную пользу. Однако я пришел к выводу, что, отдав деньги куда-либо еще, можно принести еще больше пользы. (Ниже я объясню, какие проекты считаю наиболее эффективными.)

Но меня зацепило. За несколько лет до того я ездил в Эфиопию и посетил эту больницу. Я обнимал женщин, страдавших от этой болезни, и они благодарили меня за то, что я навестил их. Для меня это был важный опыт: непосредственная демонстрация тяжести существующих в мире проблем. Это было дело, с которым я был связан лично.

Следовало ли мне передать деньги Fistula Foundation, зная, что я могу сделать для людей больше, если внесу их куда-либо еще? Я так не думаю. Если я бы отдал деньги Fistula Foundation, а не проектам, которые считал самыми эффективными, я поставил бы нужды одних людей выше нужд других просто потому, что случайно знаком с первыми. Это было бы нечестно по отношению к тем, кому я смог бы помочь больше. Посети я другой приют в Эфиопии или любой другой стране, у меня возник бы иной набор личных связей. Просто мне довелось узнать больше именно об этой проблеме, а не о любой другой из мировых проблем.

Те же мысли применимы к более общему принятию решения, на каком деле сосредоточиться. Если ваш дядя умрет от рака, вы можете захотеть собирать деньги на исследования в области лечения от рака. Отклик на утрату в виде попытки сделать добро, безусловно, достоин восхищения, однако нет веских причин собирать деньги на устранение какой-либо одной, а не другой причины смерти. Смерть члена семьи не от рака, а от другого заболевания – такая же трагедия. Когда мы теряем близкого человека, нас волнует, что он страдал и умер до срока, а не то, что он умер по конкретной причине. Всеми средствами следует обуздать печаль, чтобы сделать мир лучше. Но нам следует направить свой порыв на предотвращение смерти и улучшение жизни в принципе, а не на предотвращение смерти и улучшение жизни одним очень специфическим способом. Любое другое решение было бы несправедливым по отношению к тем, кому мы смогли бы помочь больше.

Если мы хотим приносить как можно больше пользы, надо обдумывать последствия своих действий. Более того, стоит подумать, как наши действия облегчат жизнь другим. Следовательно, принимая решения (о волонтерской работе, о выборе карьеры, об «ответственном» потреблении и т. д.), мы должны задаться вопросом: сколько «стоит» ваш поступок в пересчете на время или деньги? На скольких людей он повлияет? И, главное, насколько он улучшит жизнь других?

Это первый шаг к решению трудной задачи: как распределить собственные небесконечные время и деньги. Вторым шагом должно явиться осознание важности наилучшего применения сил и средств.