5.1. Инфраструктура системы здравоохранения

Здравоохранение является одним из важнейших подразделений социальной составляющей городского хозяйства муниципального образования. Хотя Конституция РФ определяет здравоохранение как предмет совместного ведения Российской Федерации и субъектов РФ, основной объем массовых видов медицинской помощи населению оказывается на муниципальном уровне.

Правовой основой деятельности органов городского и местного самоуправления в области охраны здоровья населения являются Конституция РФ, Закон РФ от 4 июля 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»[10], федеральные законы от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»[11] и от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»[12], а также иные нормативные правовые акты всех уровней власти по вопросам охраны здоровья населения.

Разгосударствление и приватизация объектов медико-социального комплекса, действие принципов страховой медицины требуют проведения глубокого анализа, осмысления этих процессов с точки зрения возможных пределов совмещения коммерческих и некоммерческих видов деятельности в лечебной, санитарно-профилактической, медико-реабилитационной и фармацевтической сферах. Различные организационно-правовые структуры здравоохранения требуют своего обоснования исходя из специфики деятельности служб подразделений медико-социального комплекса.

Услуги здравоохранения с точки зрения потребителя этих услуг (пациента) можно классифицировать следующим образом:

? простая медицинская услуга (неделимая медицинская услуга), выполняемая по формуле «пациент + специалист» (один элемент профилактики, диагностики или лечения);

? сложная медицинская услуга требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического и фармацевтического оснащения, специальных помещений и т. д. и состоит из набора простых медицинских услуг;

? комплексная медицинская услуга включает набор сложных и простых медицинских услуг и заканчивается либо установлением диагноза, либо проведением определенного этапа лечения.

По функциональному назначению медицинские услуги могут быть:

? лечебно-диагностическими (направленные на установление диагноза и лечение заболевания, включая оказание помощи при физиологических родах и неонтологии при отсутствии патологии новорожденного);

? профилактическими (диспансеризация, вакцинация, физкультурно-оздоровительные мероприятия);

? восстановительно-реабилитационными (связанные с социальной и медицинской реабилитацией больных);

? транспортными (перевозка больных, в частности с использованием службы «скорой помощи» и санитарной авиации);

? санитарно-гигиеническими (мероприятия, связанные с карантином, санпросветработа, санитарный контроль и надзор).

По условиям оказания медицинские услуги можно разделить на оказываемые:

? на дому;

? в амбулаторно-поликлинических условиях;

? в процессе транспортировки (скорая помощь, санитарная авиация);

? в условиях стационара;

? в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации;

? в условиях карантина и т. д.

Муниципальная система здравоохранения на уровне города включает в себя находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические и иные учреждения системы здравоохранения, ведомственные учреждения (как переданные, так и не переданные в муниципальную собственность), фармацевтические учреждения, располагающиеся на территории города, а также органы городского и муниципального управления охраной здоровья населения. Ее состав представлен на рис. 5.1. При этом система управления учреждениями здравоохранения носит иерархический характер с прямым подчинением нижестоящего уровня управления вышестоящему.

Рис. 5.1. Структура системы здравоохранения на территории городского (муниципального) образования

Медицинские учреждения в средних и даже крупных городах, как правило, представлены многопрофильной поликлиникой (лечебно-профилактическое учреждение – ЛПУ), стоматологией, несколькими или одним стационаром, пунктом скорой медицинской помощи. В систему здравоохранения населения городов входят также аппарат управления (например, комитет или управление здравоохранения), центр Госсанэпидемнадзора, возглавляемый главным санитарным врачом, аптеки (в том числе расположенные при поликлиниках), врачебно-фельдшерские центры предприятий, организаций и учреждений. На территории города также могут быть также расположены медицинские образовательные учреждения, научно-исследовательские центры, частные фирмы, оказывающие медицинские услуги.

Главной целью организации системы муниципального здравоохранения является удовлетворение потребностей населения в услугах сферы здравоохранения, отнесенных к предметам ведения городских властей, на уровне не ниже государственных минимальных социальных стандартов. В конкретных условиях могут формироваться локальные цели, например удовлетворение потребностей населения в услугах здравоохранения на принципах общедоступности, соблюдение гарантий предоставления объемов медицинских услуг (лечебно-профилактических, оздоровительных, медико-диагностических и др.), обеспечение их качества и др.

Закон об общих принципах местного самоуправления возлагает решение вопросов местного значения в сфере здравоохранения на муниципальные районы и городские округа. К числу этих вопросов отнесены вопросы организации скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовой период. Иные, более сложные виды медицинской помощи могут оказываться через муниципальную систему здравоохранения в виде государственных полномочий, передаваемых органам местного самоуправления одновременно с соответствующими финансовыми средствами.

Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан[13] определены государственные полномочия в области охраны здоровья, передаваемые органам местного самоуправления. К полномочиям органов городской власти в области организации системы городского здравоохранения согласно действующему законодательству относятся:

? формирование органов управления муниципальной системой здравоохранения;

? контроль за соблюдением законодательства в области охраны здоровья граждан; защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;

? координация и контроль деятельности предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения в пределах своих полномочий, контроль за качеством оказываемой медико-социальной помощи в частной системе здравоохранения;

? осуществление мер по обязательному медицинскому страхованию граждан;

? лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности на подведомственной территории по поручению органа государственного управления здравоохранением субъекта РФ;

? регулярное информирование населения о распространенности социально значимых заболеваний;

? создание и обеспечение деятельности учреждений для проведения реабилитации инвалидов и лиц, страдающих психическими расстройствами; организация их обучения, профессиональной переподготовки и трудового устройства, создание специализированных учреждений для неизлечимо больных пациентов;

? санитарно-гигиеническое образование населения.

Для осуществления собственной и переданной компетенции в области охраны здоровья населения органы городского управления организуют управленческие структуры в форме отделов (комитетов, управлений) здравоохранения. В администрациях небольших городов либо выделяется ставка специалиста по вопросам здравоохранения в комплексном отделе социальной политики, либо полномочия по управлению здравоохранением возлагаются на главного врача территориального медицинского объединения (ТМО).

При городских и муниципальных органах здравоохранения могут создаваться комиссии для коллегиального обсуждения вопросов охраны здоровья местного населения, рассмотрения муниципальных программ здравоохранения, в частности определения видов, объемов и объектов медицинской помощи, источников ее финансирования, порядка предоставления бесплатной медицинской помощи, контроля за выполнением установленных норм и правил.

Муниципальные органы управления здравоохранением осуществляют свою деятельность в соответствии с планами, сформированными с учетом региональных планов развития здравоохранения, анализа состояния здоровья населения муниципального образования, имеющихся местных ресурсов отраслевой системы управления организациями здравоохранения.

Органы городского и местного самоуправления осуществляют оптовую закупку лекарственных средств для лечебно-профилактических учреждений, контроль за деятельностью всех фармацевтических учреждений на территории муниципального образования независимо от формы собственности, так как лекарственное обеспечение населения является одной из важнейших социальных задач.

Федеральным законодательством для ряда категорий населения установлена широкая система льгот при оплате лекарственных средств, бесплатный отпуск отдельных лекарств по рецептам врачей, а также лекарственных средств при лечении в медицинских стационарах, для чего требуются крупные бюджетные расходы. Однако государство далеко не полностью компенсирует муниципальным органам расходы, связанные с льготной и бесплатной выдачей лекарств. Эта проблема приобрела особую актуальность в связи с исполнением Федерального закона от 2 августа 1995 г. № 122-ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» (в ред. от 22 августа 2004 г.)[14].

Для муниципальных учреждений городская администрация может выдавать муниципальный заказ на лекарственное обслуживание населения и устанавливать предельный размер надбавок к оптовым ценам на лекарственные средства. В условиях бюджетного дефицита органы местного самоуправления вынуждены жестко подходить к установлению льгот на лекарственные средства, ограничивать сумму муниципального заказа.

Одной из важных задач органов городского управления является организация санитарного благополучия населения. Во взаимодействии с государственными органами санитарно-эпидемиологического надзора органы местного самоуправления разрабатывают и реализуют местные программы обеспечения санитарного благополучия населения. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан устанавливают, что граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние. Поэтому постоянное внимание со стороны городской администрации и ее подразделений должно уделяться своевременному и систематическому информированию населения города о санитарно-эпидемиологическом благополучии районов проживания, рациональных нормах питания, о продукции, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам. Эта информация должна предоставляться органами местного самоуправления через средства массовой информации, а также непосредственно гражданам по их запросам в порядке, устанавливаемом Правительством РФ.

Объемы медицинской помощи, предоставляемой населению города бесплатно, определяются исходя из нормативов объема лечебно-профилактической помощи на 1000 человек постоянного населения (на год):

? амбулаторно-поликлиническая помощь (норматив посещений – 9198, в том числе по базовой программе – 8458 посещений; норматив количества дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому – 749, в том числе по базовой программе – 619 дней);

? стационарная помощь (норматив объема помощи составляет 2812,5 койко-дня, в том числе по базовой программе – 1942,5 койко-дня);

? скорая медицинская помощь (норматив – 318 вызовов).

Размер расходов на финансирование системы здравоохранения

города зависит от подушевых нормативов, отражающих размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека, и формируется органами исполнительной власти субъектов РФ исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской помощи по видам ее оказания в соответствии с методическими рекомендациями.

Одной из самых сложных проблем организации муниципального здравоохранения является обеспечение его достаточного финансирования. В современных условиях финансирование здравоохранения носит многоканальный характер. Его схема приведена на рис. 5.2. За счет бюджетных средств финансируются профилактические мероприятия, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия на территории, детское здравоохранение, лечение отдельных заболеваний (туберкулез, психические заболевания), обеспечивается деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих скорую медицинскую помощь, амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь, а также происходит финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, детскими санаториями и другими специализированными медучреждениями.

Рис. 5.2. Источники финансирования системы здравоохранения на территории муниципального образования

Система обязательного медицинского страхования представляет собой бесплатное предоставление гражданам за счет средств государственного внебюджетного фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) определенного набора медицинских услуг. Этот набор определяется в перечнях, утверждаемых органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления (региональные и муниципальные программы обязательного медицинского страхования). Источником средств ФОМС являются страховые взносы, уплачиваемые работодателями за своих работников в составе единого социального налога. Нормативы взносов устанавливаются федеральным законодательством. За неработающее население страховые взносы до недавнего времени выплачивались из местных бюджетов, причем муниципальные образования были крупными должниками ФОМС. В настоящее время эти платежи переданы в органы Пенсионного фонда РФ. Страховые организации, в распоряжение которых поступают средства ФОМС, заключают договоры с лечебно-профилактическими учреждениями и оплачивают оказанные ими медицинские услуги по фактически пролеченному количеству пациентов и характеру оказанных услуг. Таким образом, пациент, имеющий полис обязательного медицинского страхования, имеет возможность выбора между лечебно-профилактическим учреждениями, что позволяет создать конкурентную среду в медицинском обслуживании и повысить его качество. Фактически же система обязательного медицинского страхования работает неустойчиво и нуждается в серьезном реформировании.

Договор добровольного медицинского страхования может быть заключен со страховой организацией гражданином, желающим получать отдельные дополнительные медицинские услуги, не включенные в региональные и муниципальные программы обязательного медицинского страхования. Развитие этого вида страхования ограничено платежеспособностью населения. Мировой опыт показывает, что медицинская страховка покупается с готовностью, если ее стоимость составляет менее 5 % годового дохода страхователей.

Остальные медицинские услуги оказываются на платной основе, причем органы местного самоуправления утверждают цены и тарифы на услуги, оказываемые муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями. Они устанавливаются с учетом специфики муниципальных организаций здравоохранения, вида оказываемых ими услуг, структуры потребностей в них населения, местных особенностей и других факторов.

В качестве дополнительных источников финансирования муниципального здравоохранения могут рассматриваться доходы от ценных бумаг, банковские и другие кредиты, безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования, иные источники, не запрещенные законодательством.

Возможность решения поставленных перед муниципальным здравоохранением задач, реализации программ зависит от системы управления муниципальным здравоохранением, эффективности ее влияния на процессы, происходящие в сфере здравоохранения. В условиях острого дефицита бюджетных средств обеспечение гарантированных прав населения в области здравоохранения требует оптимального использования предназначенных для этого ресурсов, что в свою очередь предполагает выбор приоритетов развития здравоохранения, определение и финансирование наиболее эффективных форм медицинской помощи. В частности, следует в большей степени акцентировать внимание на профилактическом направлении охраны здоровья граждан с соответствующим перераспределением финансовых средств из стационарного в амбулаторно-поликлинический сектор.

Серьезной проблемой является низкая заработная плата работников этой отрасли, что негативно отражается не только на текущем состоянии здравоохранения, но и на его развитии, так как современные технологии являются трудоемкими. Часто применение нового диагностического и лечебного оборудования требует дополнительного числа специалистов различного профиля.

Одним из направлений развития здравоохранения в условиях рыночных отношений является его коммерциализация, объективными предпосылками которой служат следующие обстоятельства:

? недостаточность бюджетного финансирования для должного развития материально-технической базы, наращивания научно-практического потенциала, материального стимулирования работников;

? повышение спроса населения на высококвалифицированную медицинскую помощь, комфортные условия пребывания в стационаре;

? наличие законодательной базы для оказания платных медицинских услуг.

В связи с недостаточным финансированием, не позволяющим обеспечить нормальное функционирование материально-технической базы учреждений и организаций здравоохранения, особую актуальность приобретает организация эффективного управления инфраструктурой и учреждениями здравоохранения в городе, направленная:

? на определение подходов к принятию политических решений и формированию бюджетов всех уровней власти города с учетом приоритетности задач охраны здоровья населения;

? формирование новой нормативно-правовой базы деятельности учреждений здравоохранения в условиях рыночной экономики;

? определение приоритетности профилактических мероприятий по снижению заболеваемости и смертности населения, угроз возникновения эпидемий;

? защиту прав пациента на получение своевременной и качественной медицинской помощи как исходное условие формирования здорового образа жизни.

Проблему развития здравоохранения можно подразделить на несколько блоков. Первый из них определяет выбор стратегии развития здравоохранения с учетом следующих его особенностей.

Во-первых, оказание медико-социальных услуг (гораздо больше, чем каких-либо иных) требует личного контакта производителя и потребителя, что характеризуется высокой степенью индивидуальности и нестандартности отношений в схеме «врач – пациент». Во-вторых, в здравоохранении весьма неоднозначно прослеживается связь между затратами труда и его количественными результатами – состоянием здоровья членов общества (их заболеваемостью, средней продолжительностью жизни, уровнем смертности). В-третьих, ценообразование на услуги здравоохранения требует учета механизма сочетания принципов экономической эффективности и социальной справедливости.

Социальная справедливость – это доступность медико-социальных услуг всем слоям населения, которая обеспечивается функционированием системы государственных и негосударственных структур отрасли. В зависимости от того, чему в этой дихотомии отдается предпочтение – экономической эффективности или социальной справедливости, во многом определяется действующая модель (или тип) хозяйствования и финансирования здравоохранения. В мировой практике известны три основные модели организации финансирования здравоохранения: платная медицина (действующая на рыночных принципах с использованием системы частного медицинского страхования); государственная медицинская помощь с бюджетной системой финансирования; организация здравоохранения на принципах социального страхования и многоканальной системы финансирования отрасли.

В первой модели основным инструментом удовлетворения потребности в медицинской помощи является рынок услуг. Ту часть этой потребности, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои общества, пенсионеры, безработные), обеспечивает государство за счет развития программ здравоохранения. Термин «медицинская помощь» определяется комплексом мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

Во второй модели главным поставщиком и покупателем медицинских услуг выступает государство, гарантирующее удовлетворение массовых потребностей в ней. Рынку же отводится малозначительная периферийная роль в предоставлении лечебно-профилактической помощи под контролем государственных органов. Основным источником финансирования здравоохранения является государственный бюджет (налоги).

Третья модель финансирования здравоохранения опирается на сочетание возможностей рынка и государственного регулирования с широким использованием механизма социальной защиты граждан и общественной солидарности в рамках социального медицинского страхования. При этом государство играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей граждан в медицинской помощи вне зависимости от уровня доходов, на базе рыночных принципов оказания услуг. Роль свободного рынка проявляется в удовлетворении потребностей в медицинской помощи сверх гарантированного государством уровня с обеспечением свободы выбора и суверенитета потребителей. Необходимая гибкость в устройстве финансовых баз социально-страховой медицины достигается за счет использования многосторонней системы финансирования: прибыли, госбюджета и других источников. В России осуществляется переход к третьей модели организации и финансирования здравоохранения в два последовательных эволюционных этапа – от децентрализованного управления отраслью в рамках бюджетного финансирования (с развитием рынка дополнительных медицинских услуг) до введения системы социального медицинского страхования с развитым государственным и негосударственным секторами.

Планирование здравоохранения – это обоснование и разработка определенного соотношения потребностей населения в медицинской помощи, лекарственном обеспечении и санитарно-противоэпидемическом обслуживании с возможностями их удовлетворения.

Основными принципами планирования являются:

? функционирование и развитие здравоохранения для обеспечения социальных гарантий получения населением необходимой медико-социальной помощи;

? сопряженность и единство целей на федеральном, региональном и муниципальном уровнях организации и управления;

? сочетание прогнозов развития на текущий и перспективный периоды;

? научно-техническая обоснованность развития отрасли;

? обеспечение эффективного использования материальных, финансовых, трудовых и иных ресурсов;

? соответствие средств и ресурсов, выделенных на нужды здравоохранения, потребностям населения в получении медицинской помощи и услуг.

Это требует высокого уровня организации управления учреждениями здравоохранения, укрепления их материально-технической базы, улучшения финансирования, повышения качества и эффективности медицинского обслуживания.

Планирование в системе здравоохранения, как и в других секторах экономики страны, подразделяется на перспективное, месячное, среднесрочное, текущее, территориальное и отраслевое.

В условиях централизованной экономики и использования командно-административных методов управления отраслью имела место практика разработки так называемых комплексных планов здравоохранения, которые обычно включали следующие разделы:

? развитие сети учреждений здравоохранения;

? медицинские кадры (потребность, подготовка, повышение квалификации);

? план по труду (численность работников и фонд заработной платы);

? капиталовложения (строительство и оборудование медицинских учреждений);

? план материально-технического снабжения;

? финансовый план – смету расходов медицинского учреждения, составленную по соответствующим предметным статьям и подстатьям экономической классификации расходов бюджетной классификации Российской Федерации, показатели которых являются обязательными для исполнения бюджетными организациями.

В настоящее время содержание и методы планирования в здравоохранении существенно изменились. Это обусловлено двумя основными факторами:

^децентрализацией системы управления здравоохранением как на федеральном, так и на региональном и муниципальном уровнях;

2) демонополизацией государственной системы здравоохранения.

В связи с этим наблюдается переход от преимущественно директивного к рекомендательному (индикативному) планированию здравоохранения. При индикативном планировании применительно к системе здравоохранения страны определяются основные направления национальной политики, национальной стратегии и национальный план действий. Примером индикативного планирования является Концепция развития здравоохранения Российской Федерации[15].

Вместе с тем при планировании здравоохранения, особенно на муниципальном и региональном уровнях, до настоящего времени не потерял своей актуальности так называемый нормативный метод планирования, основанный на использовании соответствующих норм и нормативов. Под нормами при этом понимаются количественные показатели состояния внешней среды, лечебно-профилактической помощи, а также научно обоснованные и регламентированные показатели деятельности медицинских учреждений, нагрузки медперсонала.

Нормативное планирование опирается на следующие показатели:

? гигиенические нормативы (предельно допустимые уровни шума, вибрации, электромагнитных излучений и других физических факторов; ПДК токсических веществ и пыли в воздухе рабочей зоны; ПДК загрязнителей в пищевых продуктах и питьевой воде и др.);

? нормы обеспечения населения лечебно-профилактической помощью (количество больничных коек на 1000 человек населения, число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений на одного жителя);

? нормы нагрузки медицинского персонала, прежде всего врачей (число больных на 1 ч амбулаторного приема);

? норматив фондовооруженности коечного фонда по типам стационарных медицинских учреждений;

? норматив обеспеченности средствами малой механизации для всех учреждений здравоохранения и социальной защиты;

? норматив оснащенности оборудованием, инструментами, медицинскими изделиями, предметами ухода за больными по видам учреждений;

? норматив обеспеченности санитарным транспортом по видам учреждений;

? нормы потребности в медикаментах и перевязочных средствах и др.;

? нормативы – расчетные показатели:

– нормативы организации лечебно-профилактического обслуживания по участкам (численность населения на участке взрослых, детей),

– нормативы среднегодовой занятости койки в стационаре,

– штатные нормативы медицинского персонала в различных медицинских учреждениях и др.