Глава 5 改 善

?? – так по-японски пишется слово «кайдзен», одна из наиболее важных и действенных в деловом мире техник постоянного повышения качества и основной постулат системы Всеобщего управления качеством[47]. Кайдзен изначально зародился в промышленности и до сих пор часто ассоциируется именно с ней, однако куда более широкое применение ему нашлось в менеджменте, где он стал первоклассным инструментом при принятии решений. Поскольку для успешного применения кайдзен необходимо участие всех сотрудников организации, попутно можно успешно создавать или реформировать ее внутреннюю культуру для образования атмосферы, в которой каждый был бы настроен постоянно повышать качество и эффективность работы.

Говоря по-простому, кайдзен заключается в критическом оценивании всех задач и процессов, с ними связанных, определении неэффективных или же контрпродуктивных методов, своевременном внесении соответствующих коррективов, за счет чего происходит подъем эффективности и рост качества. Процесс является циклическим, поэтому как только вы внесли усовершенствования в систему, вы вновь возвращаетесь к анализу данных и поиску возможностей дальнейшего развития. Это называется «циклом Деминга» в честь Уильяма Эдвардса Деминга, разработавшего формулу PDSA (Plan – Do – Study – Act, то есть планирование – выполнение – проверка – корректировка). Ключевым этапом цикла, несомненно, является Проверка, на нем можно обнаружить то, что работает не самым лучшим образом. Однако же по мере того, как PDSA завоевывал все большую популярность, становилось очевидно, что частая медицинская проблема – лечение симптомов вместо поиска причин – имеет место и в деловом мире, что почти не оставляет шансов решать возникающие проблемы раз и навсегда. Именно поэтому важной составляющей кайдзен является анализ корневых причин, или RCA. Такой анализ незаменим, когда вам нужно сделать выводы из ситуации, главную роль в развитии которой сыграл процесс принятия решений. Анализ корневых причин принятия неудачного решения позволит внести изменения в процесс и избежать повторения ситуации. В общем, благодаря такому анализу мы избавляемся не только от головной боли, но и от причины ее появления.

Зацикливаться на симптоматике – чрезвычайно опасно, что прекрасно иллюстрирует, конечно же, медицина. На протяжении многих лет считалось, что язва желудка вызывается повышенной кислотностью, вызванной чрезмерным употреблением острой пищи или сильным стрессом. Поэтому лечение сводилось к назначению лекарственных препаратов для снижения кислотности и совету «не принимать все так близко к сердцу». И с точки зрения фармацевтических компаний все было прекрасно: ведь необходимость в антацидах создала рынок, оценивавшийся ко второй половине 1990-х годов в 8 миллиардов долларов. Для пациентов такое положение вещей было куда менее радужным – прописанные препараты помогали далеко не всегда, и такое лечение нередко заканчивалось операцией. Но никто и не думал оспаривать верность самого метода и, соответственно, не искал альтернативных причин развития язвы; считалось, что бактерии просто не выживут в кислотной среде человеческого желудка, а значит, не могут быть и причиной заболевания.

Прорыв случился лишь на рубеже тысячелетий, хотя истоки его следует искать в Австралии аж за двадцать лет до этого. В 1981 году два врача отделения гастроэнтерологии Королевского госпиталя Перта – тридцатидвухлетний Барри Джеймс Маршалл, специалист по клиническим исследованиям, и сорокачетырехлетний Джон Робин Уоррен – обнаружили в желудках двадцати страдающих язвой пациентов нечто, странным образом напоминающее культуру бактерии Campylobacter. Пораженные сделанным открытием, ученые на протяжении многих месяцев пытались выделить первичную культуру из желудка больного, чтобы затем вырастить ее в лабораторных условиях и подвергнуть тщательному исследованию. Их усилия, однако, были тщетны. На помощь им пришел счастливый случай: после очередной биопсии кто-то забыл в инкубаторе пробирку с бактерией, где она провела трое суток. Ошибка оказалась недостающим звеном: именно столько времени потребовалось для роста бактерии. В результате этой оплошности австралийские врачи открыли спиралевидную Helicobacter pylori и в 1983 году высказали предположение, что найденный ими микроорганизм является причиной большинства язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Маршалл даже продемонстрировал действие бактерии в несколько радикальной манере, инфицировав самого себя и наблюдая, как в его пищеварительном тракте развивается воспаление. Хотя исследователи столкнулись с сопротивлением не только со стороны коллег, но также (что неудивительно) фармацевтических компаний, их упорство и верность научным принципам была вознаграждена: в 2005 году Барри Маршаллу и Робину Уоррену была вручена Нобелевская премия по физиологии и медицине. С тех пор язву желудка лечат антибиотиками, которые убивают вызывающую язву бактерию.

Наша сфокусированность на симптомах и естественное нежелание смотреть в корень проблемы имеют несколько причин. Во-первых, мы всегда находимся в цейтноте, а искать какие-то скрытые причины – дело непростое и едва ли быстрое, ведь придется тщательно проанализировать все данные и, вероятно, привлечь к этому немало людей. Во-вторых, мы не очень-то любим анализировать неудачи, ведь тогда нам придется снова столкнуться с тем, о чем хотелось бы поскорее забыть. И вот мы уже в ловушке отрицания: гоним прочь неприятные воспоминания, взамен фокусируясь на положительных моментах. В-третьих, мы склонны винить в неудачах людей, в не процессы, поэтому в каждой неудаче стараемся обвинить кого-то конкретного. Это значит, что если кто-то принял плохое решение, мы совершенно не обращаем внимания на сопутствующие факторы, которые вынудили его это решение принять. Оно и понятно, когда козел отпущения найден, дискуссия о проблеме заканчивается сама собой. И дальше мы уже фокусируем внимание на обвинении и наказании, а не на поиске истинных причин случившегося и ценном опыте, который можно было извлечь. По этим трем причинам мы и не пользуемся важнейшим инструментом по улучшению процесса принятия решений, который позволяет нам учиться на чужих и собственных ошибках.

На самом же деле анализ корневых причин – очень простой метод. Весь процесс регулируется правилом «5 почему» – последовательной серией вопросов, которая позволяет перейти от рассмотрения «симптомов» к причине самой «болезни». Первое «почему» спрашивает о причинах ошибки; второе требует копать глубже – оно относится к причине самой причины. Затем наступает черед «причин, причинивших причины причин» (третье «почему») и так далее (число пять в названии правила довольно условно, и докопавшись до истинной причины на четвертом «почему», вполне можно остановиться, и наоборот – не найдя ее на двадцать третьем, следует обязательно перейти к двадцать четвертому). При таком подходе создается логическое дерево с расходящимися ветвями причин и следствий. В результате можно обнаружить десятки скрытых причин ошибок и эффективно устранить их.

Тщательное выстраивание причинно-следственной связи поможет отыскать первопричину и отбросить ошибочные (хотя и кажущиеся столь очевидными) выводы, поддавшись которым, вы рискуете снова ошибиться. Приведем слова Марка Твена: кошка, однажды севшая на горячую плиту, уже не сядет и на холодную. Отыскав первопричину, вы сумеете отказаться от подобных ошибочных упрощений, прежде чем они нанесут серьезный вред.

Рассмотрим применение этого метода на конкретном примере. Хитрое переплетение самых разных причин вкупе с описанными выше когнитивными ловушками вылилось в печально известную трагедию 1996 года, погубившую две коммерческие экспедиции на гору Эверест[48].

Альпинизм всегда вызывал сильные эмоции – от восхищения отважностью смельчаков, покоряющих горные вершины, до презрения и осуждения необязательного риска, которому они себя подвергают. Каждая смерть в горах вызывает бурное обсуждение, суть которого сводится к тому, что альпинисты, так или иначе, – люди ненормальные, намеренно рискующие своей жизнью ради адреналина и славы[49].

Впрочем, как бы вы ни относились к альпинизму, нельзя отрицать, что развернувшиеся на Эвересте в 1996 году события всколыхнули альпинистское сообщество и привели к созданию ряда фильмов и книг. Общим знаменателем трагически окончившихся экспедиций Роба Холла и Скотта Фишера стали неверные решения, принятые как на этапе планирования, так и на этапе реализации. Ведь ни один из участников экспедиции не погиб от так называемого божественного провидения – схождения лавины, незамеченной расселины или обрыва страховочного троса. Нет, все произошло именно по причине ментальных капканов, попав в которые, уже невозможно было избежать неудачных решений и трагической развязки.

Пик XV в непальских горах прославился далеко не сразу. Лишь в 1856 году во время Великого тригонометрического исследования выяснилось, что гора, известная среди местного населения под названием Джомолунгма (что означает «Божественная мать жизненной энергии»), имеет высоту 8839 м, и это делает ее высочайшим пиком планеты. Горе было присвоено имя сэра Джорджа Эвереста, занимавшего пост главного геодезиста Индии с 1830 по 1843 год. Тогда-то и началась нешуточная гонка за первенство в покорении вершины мира.

В первой половине XX столетия власти Непала были не слишком гостеприимны по отношению к альпинистам, так что им приходилось начинать восхождение с северного склона, находящегося со стороны Тибета. Конечно, со временем были совершены восхождения и с непальской стороны: теперь этот маршрут считается классическим, и он куда легче для восхождения. Так что можно предположить, что если бы смельчаки начала века имели доступ к южному склону, их шансы на успех были бы гораздо выше. Первые серьезные попытки покорения вершины были сделаны в 1921 и 1922 годах, когда впервые в истории был преодолен рубеж в 7924 м[50]. Команде альпинистов под руководством Чарльза Гранвиля Брюса не суждено было покорить пик, что, впрочем, не помешало европейской прессе на все лады расхваливать их триумфальное восхождение.

В обеих экспедициях принимал участие Джордж Герберт Ли Мэллори 1886 года рождения – учитель истории по образованию и, по моему мнению, величайший герой из всех, ступавших на склоны Эвереста. Мэллори был опытным путешественником и альпинистом; успешно покорив в 1911 году Монблан, он затем решил покорить и высочайшую точку планеты. Он присоединился к разведывательной экспедиции 1921 года и стал первооткрывателем Северного седла – перевала на высоте около 7000 м. В следующей экспедиции он улучшил это достижение, став первым альпинистом, миновавшим Седловину, и побил мировой рекорд высоты восхождения того времени, поднявшись на более чем 8000 м над уровнем моря. Несмотря на то что обе экспедиции так и не достигли вершины, Мэллори проанализировал опыт этих восхождений и решил предпринять еще одну попытку в 1924 году. Вторым альпинистом в связку Мэллори пригласил Эндрю Ирвина по прозвищу «Сэнди» – двадцатидвухлетнего члена оксфордской альпинистской секции. Ноэль Оделл, геолог экспедиции, утверждал, что, находясь в штурмовом лагере, видел, как эти двое скрылись за облаками неподалеку от так называемой Первой Ступени[51], находящейся на высоте около 8500 м. К сожалению, это был последний раз, когда Мэллори и Ирвина видели живыми. Ни тот ни другой в лагерь не вернулись, и на протяжении многих лет никто не знал, погибли они при восхождении или же при спуске с вершины. Наконец, в 1999 году американской экспедицией под руководством Эрика Симонсона было обнаружено тело Мэллори; чуть выше были найдены два использованных кислородных баллона. Тело Ирвина не найдено до сих пор. Не нашлись и фотокамеры, которые были с собой у обоих англичан, снимки с которых могли бы подтвердить факт покорения Эвереста. Впрочем, большинство экспертов все же сошлось на том, что Мэллори не был на вершине. Но есть и несогласные с этой точкой зрения, ведь в найденном при Мэллори бумажнике не оказалось фотографии его жены Рут, которую он собирался оставить на вершине.

В 1950 и 1951 годах двумя английскими экспедициями были предприняты попытки восхождения по южному склону со стороны Непала. Годом позже на склоны Эвереста прибыла отлично подготовленная швейцарская команда, возглавляемая врачом и альпинистом Эдуардом Висс-Дюнаном. В состав этой экспедиции входил также непальский шерпа Намгьял Вангди, более известный под именем Тенцинг Норгей. В связке с опытным альпинистом Раймоном Ламбером им удалось преодолеть рубеж в 8500 м, однако добраться до вершины они так и не смогли.

Прорыв состоялся в следующем году: в марте 1953 года в Непал прибыла прекрасно экипированная английская экспедиция под руководством полковника Джона Ханта (в разное время в ней принимало участие более 400 человек, в основном, конечно, носильщиков). Экспедиция разбила на горном массиве несколько лагерей, и, наконец, 26 мая начался первый подъем на вершину. Эту честь решено было предоставить Тому Бурдийону и Чарльзу Эвансу. Многим решение Ханта показалось как минимум спорным, так как эти двое не зарекомендовали себя ни как самые выносливые, ни как самые умелые альпинисты в команде. Полковник Хант, однако же, рассудил, что первыми на вершине должны оказаться британские подданные. Бурдийон и Эванс, надо сказать, почти выполнили эту миссию, повернув назад за какие-то сотни метров до вершины, так как у Эванса начались проблемы с работой кислородных баллонов. И вот 28 мая было решено предпринять еще одну попытку покорить главный пик планеты. На этот раз была выбрана пара сильнейших, по общему мнению, альпинистов экспедиции: на штурм вершины отправились двадцативосьмилетний новозеландец Эдмунд Хиллари и тридцативосьмилетний Тенцинг Норгей, вернувшийся на склоны Эвереста после неудачи со швейцарской экспедицией в прошлом году. И 29 мая 1953 года в 11 часов 30 минут двое альпинистов ступили на вершину Джомолунгмы, высочайшей точки на Земле. Спустя пятнадцать минут они начали свое триумфальное возвращение, принесшее им славу и почет. Не остался в стороне и Джон Хант: королева Елизавета II даровала ему пожизненное пэрство[52].

В последующие годы множество экспедиций успешно покоряли вершину Эвереста. В 1978 году легендарный Райнхольд Месснер, который первым завоевал «Корону Земли» – то есть покорил все 14 гор-восьмитысячников планеты, поднялся на Эверест без кислорода, а два года спустя также стал первым, кто сделал это в одиночку. Вскоре состоялось и первое зимнее восхождение – его осуществили два польских альпиниста Лешек Цихы и Кшиштоф Велицкий.

В 1985 году был решительно преодолен рубеж, имеющий, впрочем, косвенное отношение к альпинизму как таковому: лучший американский альпинист Дэвид Бришерс взял с собой на Эверест техасского нефтяного барона Ричарда Басса. В обмен на свое участие Басс покрыл все экспедиционные расходы. Несмотря на отсутствие опыта высокогорного альпинизма, Басс оказался прекрасно подготовлен к восхождению и морально, и физически, и сумел благополучно добраться с Бришерсом до вершины. Экспедиция имела огромный общественный резонанс, и в дорогу засобирались и бизнесмены, желающие вкусить адреналина, и альпинисты, почуявшие запах больших денег. Так стартовал новый, невероятно прибыльный бизнес: коммерческие восхождения на Эверест. В последующие годы руководители экспедиций все чаще брали в команду двух-трех богатых искателей острых ощущений.

В начале 1990-х годов двое новозеландских альпинистов Роб Холл и Гэри Болл решили поставить дело на рельсы и основали фирму по организации коммерческих восхождений на высочайший пик планеты. Компания была названа Adventure Consultants – «Консультанты по приключениям». Решено было сразу же взяться за крупную экспедицию, и уже к 1992 году первая полностью коммерческая группа отправилась покорять Эверест. Экспедиция завершилась полным триумфом: все шестеро клиентов, не считая гидов, в один день покорили пик. На следующий год была организована не менее успешная экспедиция для семи клиентов, покоривших высшую точку Южной Америки – гору Аконкагуа в Андах, и Антарктики – пик массива Винсон. Эти восхождения принесли Adventure Consultants огромную известность. Репутация компании не пострадала даже после гибели одного из основателей Гэри Болла при восхождении на Дхаулагири[53]. Роб Холл стал настоящей легендой в мире коммерческого альпинизма. Спустя три года после кончины Гэри Роб хвалился, что на вершине Эвереста с ним побывало уже тридцать девять человек. Ни один гид, никакая другая компания никогда не добивались таких успехов.

Клиенты компании были в восторге от Роба: он испытывал перед горами чувство смиренного благоговения, отчего был поистине одержим безопасностью и уделял огромное внимание любой мелочи, досконально планируя каждый маневр. Роб был прирожденным лидером и умел устанавливать четкие правила поведения в экспедициях. Совокупность этих факторов обеспечивала огромный клиентский интерес, несмотря даже на то, что туры «Консультантов» стоили значительно дороже, чем у конкурентов. В экспедицию 1996 года было набрано восемь человек, в том числе и Джон Кракауэр – талантливый альпинист-любитель и колумнист журнала Outside. Его участие в восхождении несло дополнительные выгоды: статья о личном опыте покорения Эвереста должна была обеспечить «Консультантам» еще больше клиентов в следующем году.

Одновременно с экспедицией Холла в базовый лагерь прибыла команда, возглавляемая американцем Скоттом Фишером. Фишер был основателем главных конкурентов Adventure Consultants – компании Mountain Madness («Горное безумие»). Он был шестью годами старше Холла, но значительно моложе по духу; его подход к экспедициям был намного проще, он не особо настаивал на жестких правилах и процедурах. Такое отношение к делу прежде помогало Фишеру в его спортивной карьере: он стал первым американцем, покорившим Лхоцзе[54], и совершил восхождения на Эверест и Чогори (К2)[55], считающуюся наиболее сложной из всех восьмитысячников. Два последних пика Фишер покорял без кислородных баллонов. Фишер также набрал коммерческую команду из восьми человек, в состав которой вошла и его личная представительница от прессы – Сэнди Хилл Питтман, нью-йоркская журналистка, мечтающая покорить «Семь вершин»[56]. Семь вершин покорялись далеко не каждому: для этого требовалось не только хорошее снаряжение, но и недюжинная отвага, физическая и моральная выносливость. В списке Сэнди недоставало лишь Эвереста.

Важную роль в обеих командах играли профессиональные гиды, нанятые в помощь альпинистам-любителям. В команду Холла входили Энди Харрис и Майк Грум, а в команду Фишера – великолепный казахстанский альпинист-высокогорник Анатолий Букреев (ярый противник восхождений с кислородом) и Нил Бидлман. Также обе экспедиции сопровождались шерпами; носильщиков Холла возглавлял сирдар Анг Дордже, а Фишера – Лопсанг Янгбу. Впрочем, шерпы нужны были не только в качестве носильщиков и поваров в лагере: они помогали протягивать и крепить страховочные веревки на особо опасных участках пути. В апреле, пока команды акклиматизировались в условиях высокогорья, шерпы подготовили лагерь, в который затем Лопсанг доставил тяжелую электронику Сэнди Питтман, которая собиралась вести путевые заметки на сайте NBC.

Стоит отметить, что в мае 1996 года штурмовать вершину Эвереста собирались не только команды Холла и Фишера. К восхождению также готовились: малоопытная группа из Тайваня под руководством Макалу Го, южноафриканская команда во главе со скандально известным Яном Вудаллом[57], коммерческая экспедиция Тодда Бурлесона, а также возглавляемая Дэвидом Бришерсом кинематографическая команда, снимавшая документальную ленту о восхождении на высочайшую точку планеты по заказу IMAX. Таким образом, на южном склоне горы находилось несколько десятков людей, большинство из которых имело довольно скромный опыт высокогорных восхождений. Исходя из этих соображений Холл и Фишер приняли решение объединить усилия, чтобы случайно не помешать друг другу во время преодоления очередного трудного этапа пути.

После анализа погодных сводок за несколько предыдущих лет было решено назначить восхождение на вершину на 10 мая. Объединенная команда стартовала из главного лагеря, находящегося на высоте 5364 м, 5 мая, успешно миновала опасный ледник Кхумбу и расположилась на привал в первом лагере на высоте 6000 м. На следующий день по пути во второй лагерь одному из членов команды «Горное безумие» Дэйлу Крузу стало нехорошо, и Фишеру пришлось вернуться с ним в базовый лагерь. Он присоединился к остальным лишь спустя еще день. 7 и 8 числа команда ударными темпами достигла третьего лагеря, а затем, 9 мая, и четвертого лагеря. Этот лагерь, который находится прямо под Южным седлом на высоте около 7900 м, был последним рубежом перед финальным восхождением. Погода тем временем не щадила альпинистов: скорость ветра уже превысила 25 м/с, но стихия и не думала униматься. В связи с этим в команде IMAX было принято решение вернуться на базу и переждать.

Роб Холл твердо заявил своей команде, что к двум часам пополудни, вне зависимости от успешности восхождения на вершину, вся группа должна начать спуск к четвертому лагерю, чтобы не остаться без сил и запаса кислорода. Фишер подобных правил не устанавливал, считая, что во время восемнадцатичасового штурма каждый должен решать самостоятельно, когда ему лучше повернуть назад.

Поздним вечером 9 мая погода улучшилась, и команды вышли на штурм. В 23:30 объединенная группа покинула лагерь и направилась к Южному седлу, откуда начинается финальный этап восхождения. Вскоре четверым из команды Холла стало нехорошо, и было решено отправить их в четвертый лагерь в сопровождении шерпов. Остальные продолжили восхождение. В 5:30 утра альпинистов ожидал неприятный сюрприз: не были натянуты веревочные перила ключевой части подъема, хотя оба лидера были уверены, что маршрут подготовлен полностью. Из-за задержки с перилами члены обеих групп рассредоточились еще больше: самые сильные уходили вперед, а те, кто слабее, заметно отставали. К полудню первые альпинисты достигли Ступени Хиллари – практически отвесной двенадцатиметровой скалы, наиболее опасного участка подъема от южной вершине к главной. Именно здесь из-за сложности преодоления чаще всего возникают столь опасные в горах очереди из желающих подняться на пик[58]. Наконец, практически ровно в час дня Кракауэр, Харрис и Букреев первыми достигли вершины. Спустя чуть менее часа к ним присоединились Нил Бидлман, Мартин Адамс и Клив Шенинг. Лишь этим шестерым удалось достичь вершины до 14:00 и уложиться в «дедлайн»[59], обозначенный Робом Холлом.

Тем временем внизу разыгралась настоящая драма: Роб Холл, который лично помогал своему другу Дагу Хансену, понял, что они не успевают на вершину до 14:00, и велел тому возвращаться в лагерь. Хансен, который уже участвовал в прошлогодней экспедиции и вынужден был повернуть назад в каких-то ста метрах от вершины, наотрез отказался, заявив, что продолжит подъем, несмотря на риск остаться без кислорода и прочие опасности. В результате ему удалось убедить Холла, и они продолжили путь. Холл шел впереди, Хансен – чуть позади. Около 14:30 Холл взошел на вершину, где стал дожидаться своего друга. Мечта Дага Хансена сбылась: в 16:15 он покорил пик Эвереста. Спустя еще где-то полчаса на вершину добрался сильно изможденный Скотт Фишер и практически сразу же начал спуск, сопровождаемый Лопсангом. Остальные последовали их примеру.

Первым добрался до относительно безопасного четвертого лагеря один из гидов – Анатолий Букреев. Верный своим привычкам, он отказался от предложенного ранее Фишером плана: нести с собой запас кислородных баллонов наверх. Он настаивал, что будет лучше, если он быстрее всех спустится, восстановит силы в лагере, а затем отправится с кислородом навстречу остальной группе. Впоследствии некоторые эксперты критиковали решение Букреева, утверждая, что он должен был сопровождать клиентов на протяжении всего пути и обязательно иметь при себе дополнительные баллоны с кислородом, на случай если у кого-то из группы закончится свой запас[60].

Около пяти вечера погода резко ухудшилась: вершину заволокли облака, видимость стала практически нулевой и, что хуже всего, поднялся чудовищный буран, в результате чего температура упала до ошеломляющих минус 70 °C. Как клиенты, так и сами провожатые были совершенно сбиты с толку. К 20:00 лишь Кракауэр и Адамс добрались до лагеря. Большая группа альпинистов, в сопровождении гидов Нила Бидлмана и Майка Грума, застряла в кромешной темноте, под шквальным ветром, всего в нескольких сотнях метров от лагеря, даже не подозревая об этом. Убедившись наконец, что ситуация безнадежная, четверо самых сильных альпинистов (в том числе и оба гида) отправились на поиски лагеря. В конце концов, где-то к полуночи им удалось до него добраться. Спасать оставшихся отправился Анатолий Букреев; всего той страшной ночью он совершил три вылазки. Его мужеству и отваге обязаны жизнью трое спасенных им членов команды «Горное безумие» – Сэнди Хилл Питтман, Тим Мадсен и Шарлотта Фокс. Вымотанные и смертельно замерзшие, они, наконец, достигли лагеря к половине пятого утра.

Ни Робу, ни Скотту добраться до лагеря не удалось; они оба оказались в горной ловушке на разных этапах спуска с вершины. Холл вышел на связь с лагерем, рассказав о смерти Дага Хансена, и попросил принести ему кислородный баллон. Отправившиеся было на его поиски шерпы вынуждены были повернуть назад, так как погода все ухудшалась. Несмотря на это, Роб Холл сумел пережить страшную ночь: в 18:20 следующего дня он вновь вышел на связь с лагерем, попросив позвонить по спутниковой связи его жене. Это был их последний разговор.

Следующие несколько дней показали истинный масштаб трагедии: пятеро альпинистов из объединенной команды, включая обоих лидеров, погибли, а один из шерпов получил высокогорный отек мозга и спустя несколько дней скончался в больнице.

В прессе разразилась полемика по поводу причин катастрофы, вылившаяся в написание многочисленных статей и книг как непосредственными участниками событий, так и сторонними наблюдателями и экспертами. Несмотря на различия во взглядах и мнениях авторов, все сходились на двух моментах: во-первых, трагедия произошла в результате огромного количества неудачных решений, а вовсе не из-за форс-мажора (вроде лавины); во-вторых, многие из этих ошибочных решений имели место на самых ранних стадиях подготовки к экспедиции, и их накопившийся негативный эффект в полную силу проявился на последних, отчаянных этапах восхождения.

При помощи анализа первопричины и правила «5 почему» не составит большого труда выяснить наиболее критические из сделанных ошибок. Для большей ясности я буду рассматривать их в хронологическом порядке, хотя чаще всего анализ причин разворачивают ретроспективно, то есть начиная с поиска причины финальной ошибки, приведшей к неудаче, затем причины причины и так далее. При хронологическом подходе в пару к вопросу «Почему?» нам нужно добавить еще и «Каковы были последствия?».

Первая группа причин относится к манере организации экспедиции. Лидеры обеих команд подошли к этому моменту донельзя обыденно, будто бы не воспринимая всерьез очевидных рисков предприятия. А ведь дело предстояло сложное: большинство участников обеих команд не имели опыта высокогорных восхождений и пребывания в условиях повышенной опасности. Случиться могло все, что угодно. Поэтому следовало провести тщательный анализ, снизить риски, разработать несколько запасных планов на случай непредвиденных осложнений, быть может, устроить несколько обучающих сборов, чтобы подготовиться к появлению какого-либо черного лебедя. Но все было сделано с точностью до наоборот. Они продавали места в команде с такой легкостью, словно никакой опасности не было и в помине. Еще бы! Ведь и Холл, и Фишер в переговорах с клиентами и в рекламных буклетах сразу же объявляли: «Гарантия успеха – 100 %!»[61], «Считай, что мы уже проложили к его вершине дорогу из желтого кирпича»[62], «Мы давно разобрались с Эверестом и знаем, как его покорить», «Значение опыта переоценивают»[63] и так далее. На мой взгляд, трагедия началась тогда, когда и сами лидеры поверили своему бахвальству. Подсознательно, а порой и вполне осознанно, они оба стали считать, что покорить Эверест с компанией альпинистов-любителей – просто пустяк. Им почему-то казалось, что все выйдет как обычно – легко и предсказуемо успешно.

И тут у нас должно возникнуть второе «почему?»: как это так, что столь опытные покорители гималайских вершин, как Холл и Фишер, могли допустить столь фундаментальный просчет?

Ведь они не понаслышке знали о реальной опасности высокогорных экспедиций. Мне кажется, можно выделить две основные причины их заблуждения. Во-первых, оглушительный успех первых экспедиций Холла, спровоцировавший опасный синдром индейки: с каждым разом подготовка к новой экспедиции и ее проведение становились все более рутинными в своей однообразной успешности. Когда Кракауэр как-то решил высказать Холлу свои опасения, тот, рассмеявшись, ответил: «Дружище, да ведь оно уже отлично сработало 39 раз!»[64] Во-вторых, оба лидера мечтали об очередном триумфе и шумихе, которая поднимется в прессе, в особенности благодаря Кракауэру и Питтман. Весь мир должен был узнать о новой альпинистской победе (или поражении), что оказывало сильное влияние на принимаемые лидерами решения.

Ключевым моментом, пожалуй, является «переключение» с одного уровня допустимого риска на другой, который оказался уже смертельно опасным. Во имя растущей прибыли лидеры посчитали огромное количество рисков вполне допустимыми, чего никогда бы не произошло при объективном оценивании ситуации. Все дело в том, что коммерческий рутинно-деловой подход совершенно не обязан работать во владениях черного лебедя.

Кроме того, сыграли свою роль и организация с логистикой. Коммерческий подход подразумевает, что ключевым фактором является прибыль, то есть снижение затрат при максимальной выручке. В данном случае такой подход приводит к принятию всевозрастающих рисков. Это безусловно повлияло на всю череду ошибок, последствия которых окончательно проявились лишь тогда, когда уже нельзя было ничего исправить.

У обеих команд возникли проблемы с оборудованием и логистикой. Переговоры с компанией Poisk, поставлявшей кислородные баллоны, затягивались; непальские шерпы устроили забастовку, требуя повышения оплаты; наконец, грузовик со снаряжением был задержан таможней на въезде в Непал. Все это было обусловлено коммерческим подходом: необходимый для безопасного восхождения альпиниста-любителя кислород посчитали дорогостоящим ресурсом, который надлежит жестко экономить; так же как и заработную плату носильщиков-шерпов. И самый наглядный пример – случай с грузовиком на границе: желая сэкономить, Скотт не стал нанимать отдельный грузовик, а заплатил за доставку водителю, который следовал по тому же маршруту со своим грузом. На границе грузовик остановили вовсе не из-за альпинистского снаряжения, а для досмотра этого основного груза, но вместе с ним в плену оказалось и снаряжение Скотта.

Что хуже всего, Скотту пришлось решать эти проблемы лично, подрывая тем самым процесс акклиматизации, что, как выяснилось в дальнейшем, было фатальной ошибкой. Почему же Скотту пришлось этим заниматься? Потому что, опять же, из соображений экономии в его команде не было ни специалиста по логистике, ни какого-нибудь менеджера по поставкам, в общем никого, кто бы мог взять на себя решение подобных вопросов.

Многие из находившихся тогда на склонах Эвереста вспоминают, что оборудование команд оставляло желать лучшего. Например, имевшиеся (в весьма скромном количестве) средства радиосвязи были очень старые, громоздкие и страшно ненадежные. В экстремальных ситуациях при исследовательском подходе жизненно важным является непрерывный информационный поток между ответственными за принятие решений лидерами. Ни в одной, ни в другой экспедиции ничего подобного не было, поскольку большинство лиц, принимающих решения, не имели необходимого для связи оборудования. «Почему?» Потому что на всем пытались сэкономить, а риски были недооценены («Зачем нам дорогущее оборудование и снаряжение для простой и вполне безопасной экспедиции?»).

Не самым лучшим образом повлияла и «медийность» экспедиции: место жизненно необходимых радиотелефонов было занято тяжелой электроникой Сэнди Хилл Питтман, чтобы та могла вести онлайн-дневник для NBC. Оборудование переносил из лагеря в лагерь шерп Лопсанг, которому, к тому же, еще и выпала участь буквально «поддерживать» светскую львицу: всю дорогу они шли, сцепленные короткой страховочной веревкой.

Эта сцепка также сыграла свою непредвиденную негативную роль. Руководители экспедиции решили, что если какой-нибудь участок пути все же окажется слишком опасным, то Лопсанг и Анг Дордже должны будут повесить перила. Когда же, ко всеобщему удивлению, выяснилось, что приличная часть маршрута была вовсе не оснащена страховкой, Лопсанг еще долго добирался до этого места, помогая быстро выматывающейся Питтман. Таким образом, подъем постоянно сопровождался потерей драгоценных времени и сил.

Это приводит нас к еще одной причине: к участникам. Ожидаемо, что коммерческий подход был взят на вооружение и при наборе команд. Двумя главными условиями для попадания в экспедицию было наличие 65 тысяч долларов (впрочем, некоторым участникам были предоставлены скидки) и свободного времени. Никто всерьез не оценивал физическое состояние клиентов, не запрашивал медицинскую карту. «Почему?» Ну… Холл ведь успешно проделывал это много раз, да и вообще – это же просто Эверест! К чему тратить лишние силы и средства? Ущербность такого подхода наглядно демонстрирует пример Бека Уэзерса, пятидесятилетнего члена команды Холла.

Уэзерс был зажиточным врачом-патологом из Техаса, всю жизнь мечтавшим покорить Эверест. К воплощению своей мечты он готовился два года. Заявку, отосланную «Консультантам по приключениям», приняли без особых раздумий, и Уэзерс стал членом команды Холла. Первые этапы подъема прошли как по маслу. По прибытии в четвертый штурмовой лагерь Уэзерс чувствовал себя прекрасно и, когда все вышли на штурм, легко поддерживал общий ритм восхождения. Однако спустя какое-то время у него начались проблемы со зрением: он видел все хуже и хуже и, когда команда достигла Южного седла, выяснилось, что Бек Уэзерс полностью ослеп. Идти дальше он, конечно, не мог. Поспешившего ему на помощь Холла Уэзерс ошарашил признанием, что около полутора лет назад перенес операцию на глазах – радиальную кератотомию[65]. В результате чрезмерное физическое утомление и нехватка кислорода вылились во временную слепоту. Как вспоминает Джон Кракауэр, тут произошел поистине замечательный обмен репликами: на вопрос разъяренного Холла, почему он – Уэзерс («В конце концов, вы же врач!») – не упомянул об операции, тот резонно ответил: «Вы и не спрашивали». Подобные неприятные сюрпризы ожидают нас, когда в процессе принятия решения мы отказываемся от исследовательского подхода и остаемся без крайне необходимой информации.

Беку Уэзерсу, конечно, пришлось в этой ситуации хуже всех: Холл решил, что Уэзерс должен остаться на месте начала штурма, дожидаясь, пока к нему не вернется зрение. Если же этого не произойдет, Холл обещал забрать его, когда они спустятся с вершины. Испытывая к Холлу огромное доверие (то есть к его авторитету и харизме, что значит оказаться в ловушке авторитета), клиент остался ждать. Спустя много часов зрение Уэзерса действительно улучшилось. Первая группа, спускавшаяся с вершины, предложила забрать его с собой в лагерь, на что Уэзерс ответил отказом, поскольку решил придерживаться данного лидеру обещания – лидеру, который, как выяснится позже, никогда за ним не вернется.

Тем не менее Беку Уэзерсу удалось выжить. Рассказанная им история стала одной из самых ошеломительных, которые когда-либо разворачивались на склонах Эвереста. Проведя целую ночь на горном склоне в ожидании возвращения Холла, врач постепенно терял ощущение реальности вследствие прогрессирующей гипотермии. Утром 11 мая доктор Стюарт Хатчинсон обнаружил Уэзерса и диагностировал у него состояние гипотермической комы: он лежал под десятисантиметровым слоем снега, куртка была распахнута, на одной руке не хватало перчатки, так что она превратилась в лед. Еще прощупывался слабый пульс, однако тело не реагировало на раздражители, и Хатчинсон заключил, что у Уэзерса, как и у Ясуко Намбы, найденной неподалеку, нет шансов на спасение. Хатчинсон вернулся в лагерь, сообщив о гибели двоих членов команды Adventure Consultants. Однако где-то десять часов спустя Бек Уэзерс пришел в сознание и даже сумел подняться на ноги; каким чудом он добрался до лагеря, никому не известно. Зато известно другое – воспоминания Тодда Бурлесона, американского альпиниста из другой экспедиции, о том, как он лицом к лицу встретился с привидением. Вот его слова:

«Я глазам своим не поверил: у этого… человека – у него не было лица. Вместо лица было сплошное обгорелое черное пятно, будто бы кто-то поджаривал его на костре. Его куртка была распахнута до пояса и полна снега. Правая рука без перчатки замерзла над головой, так что нам не удавалось ее опустить. Кожа была будто из белоснежного мрамора. Совершенно бескровная»[66].

Состояние Уэзерса было критическим; все считали, что эту ночь ему не пережить. Однако на следующее утро Уэзерс поразил всех: он вышел из палатки и попросил надеть ему кошки, чтобы он мог начать спуск по Южной стене Лхоцзе. Преодолеть этот непростой маршрут ему помогли Тодд Бурлесон и Пит Этанс из американской экспедиции «Альпийские восхождения» (Alpine Ascents International). Затем к ним присоединились альпинисты из команды IMAX, которые, услышав о несчастье, немедленно поспешили на помощь. Дэвид Бришерс, Эд Вистурс и австрийский альпинист Роберт Шауэр помогли спустить совершенно изможденного Бека Уэзерса в базовый лагерь.

Но уже на месте возникло непреодолимое препятствие: не было никаких шансов, что в таком состоянии Уэзерс сможет преодолеть ледник Кхумбу, а нести его, как прежде, было технически невозможно из-за условий на местности. При этом высота, на которой они находились, превышала максимально допустимую высоту приземления вертолета.

Но несмотря на опасность полета, полковник ВВС Непала Мадан Хатри Чхетри все же отважился его предпринять. Перед вылетом с вертолета Eurocopter AH350 Squrrel было снято все вспомогательное оборудование. Только со второй попытки военному летчику удалось сесть на достаточное время, чтобы Уэзерса и Макалу Го, также находившегося в смертельно опасном состоянии, перенесли в кабину. Совершив посадку на высоте более 6000 м, полковник установил новый мировой рекорд среди высокогорных спасательных операций. Благодаря высочайшему мастерству непальского пилота Уэзерса удалось благополучно доставить в госпиталь в Катманду, откуда спустя несколько дней его перевезли в США.

Теперь давайте отмотаем пленку на несколько месяцев назад и понаблюдаем за процессом подготовки команд.

В дополнение ко всем описанным выше, была и еще одна проблема, которая позже вылилась в череду пагубных решений.

Этой проблемой было отсутствие какого-либо командного духа как у «Консультантов», так и у «Безумцев». Члены обеих команд познакомились лишь на общем сходе в Непале, так что никаких шансов стать полноценной командой до подъема наверх у них и не было.

Здесь стоит вспомнить о важном отличии, о котором впервые написал в своей известной статье в Harvard Business Review Джон Катценбах. Рабочая группа, писал он, это коллектив из людей, собранных в одном месте и в одно время для выполнения некоторой задачи. Но для трансформации этой группы в команду должно пройти время, необходимое, чтобы между ее членами завязались отношения, появилось доверие, желание вместе добиваться поставленных целей и чувство общей ответственности за результат, чтобы выработалась атмосфера общего психологического комфорта и уверенности друг в друге. Заметим, что в деловой сфере мы довольно часто имеем дело именно с рабочими группами (скажем, группой операторов колл-центра), а не с командами – и это, конечно же, абсолютно нормально. Некоторым рабочим группам вовсе и не обязательно становиться командами, так как финансовые, временные и прочие инвестиции в подобную трансформацию вряд ли принесут ощутимые дивиденды. Однако каждый руководитель должен уметь объективно оценить ситуацию – имеет он под своим началом рабочую группу или же команду. В случае ошибки результат отношения к рабочей группе как к команде будет не менее плачевным, чем при отношении к команде как к рабочей группе.

Очевидно, что в мае на Эверест прибыли две типичные рабочие группы, члены которых только что познакомились. Обе эти группы, тем не менее, с самого начала воспринимались их лидерами как команды, что в результате привело к целому ряду трагических последствий.

Если рассмотреть объединение двух команд с точки зрения бизнеса (в конце концов, обе экспедиции были полностью коммерческими), то мы получим прекрасное учебное пособие из серии «Никогда так не делайте».

Во-первых, слияние двух этих, совершенно по-разному руководимых групп произошло во время короткого привала под лагерным тентом. Участников обеих экспедиций поставили перед фактом, что в целях общей безопасности лидеры приняли решение об объединении команд. Очевидно, целью было повысить контролируемость ситуации в довольно непростых условиях (как вы, должно быть, помните, на склонах Эвереста в то время было довольно много альпинистов). К сожалению, на этом объединение и закончилось. Лидера у получившейся команды так и не появилось. «Почему?» Потому что Холл, как более опытный в коммерческих восхождениях лидер, не мог даже представить, что он передает бразды правления Фишеру; а тот, стремясь потягаться успехами с Холлом, также не собирался уступать лидерских позиций. Отсутствие общего лидера закономерно повлекло за собой и отсутствие общих правил. Например, у команды Холла было конкретно установленное время начала спуска; команда Фишера подобных временных рамок не имела.

В общем, объединение двух команд вовсе не являлось таковым на деле. Из двух рабочих групп была слеплена одна большая разрозненная группа, действующая в соответствии с некими туманными правилами.

Это неминуемо приводит нас к рассмотрению организационной структуры экспедиций, а точнее – к вопросу отладки системы коммуникаций в административной среде. Наш анализ корневых причин однозначно показывает примечательную и вместе с тем вполне понятную ошибку, допущенную при подборе гидов в команды.

Нанятые обеими командами профессиональные альпинисты обладали весьма разным опытом и степенью мастерства. Букреев был одним из сильнейших альпинистов-высотников мира: его команда первой в мире траверсировала все четыре восьмитысячные вершины Канченджанги, главную вершину[67]которой он затем покорил по новому маршруту альпийским стилем[68]соло[69] и без кислорода; он дважды покорял Эверест, стоял на пиках Макалу, Манаслу и Дхаулагири[70]. При восхождении на Дхаулагири Анатолий Букреев не только открыл новый маршрут, но и поставил новый рекорд скорости. В 1993 году к прекрасной коллекции Букреева добавился еще один бриллиант – покоренная вершина К2 (Чогори). Его напарник – Нил Бидлман подобных достижений не имел, побывав из восьмитысячников лишь на вершине Макалу. Более того, гонорар Бидлмана был существенно ниже, чем у Букреева, что фактически означало, что Бидлман становился «номером 3» в команде, подчиняясь не только Фишеру, но также и Букрееву. Схожая ситуация была и в команде Роба Холла. К 1996 году Майкл Грум заработал репутацию первоклассного покорителя вершин, став четвертым в мире альпинистом, сумевшим покорить четыре главные вершины мира – Эверест, Чогори, Канченджангу и Лхоцзе без кислорода. В 1999 году к этому списку прибавилась и Макалу. Высокогорный опыт Энди Харриса был куда скромнее.

Не считая упомянутых различий, все гиды, без сомнения, были отличными спортивными альпинистами. Однако опыта чисто коммерческих восхождений у них было немного. Никто из них прежде не занимался тем, чего от них ожидали Холл и Фишер, которые, в свою очередь, ничего не предприняли, чтобы прояснить гидам их роли. Эту ситуацию ярко иллюстрирует эпизод с Анатолием Букреевым, который принципиально отправился на гору без кислорода, несмотря на четкие инструкции Фишера взять баллоны на штурм; подразумевалось, очевидно, что баллоны могут понадобиться не ему лично, но кому-либо из команды. Ошибкой Фишера было согласиться с решением Букреева оставить баллоны в лагере.

И тут мы приходим к очередному «почему?». Почему Скотт Фишер, лидер команды, позволил подчиненному, которому он платил зарплату в 25 тысяч долларов, проигнорировать свои указания? Почему он допустил, чтобы Букреев действовал по своему усмотрению? Пожалуй, можно указать на две причины. Во-первых, я не уверен, что Букреев действительно считал менее опытного Фишера своим начальником. Если это так, то альпинист его уровня едва ли мог всерьез воспринимать распоряжения американца. Стоит вспомнить высказывания Букреева, что клиенты должны быть как можно более независимы и уметь сами позаботиться о собственной безопасности. Вторая же, куда менее очевидная причина касается не только Скотта Фишера, но и всех профессиональных альпинистов и вообще любых профессионалов.

Удивительное дело: в мире бизнеса почему-то принято считать, что прославленный специалист в какой-нибудь области является также и наиболее удачным кандидатом на соответствующую руководящую должность. Давайте подумаем об этом. Например, из двадцати менеджеров по продажам кого назначат новым управляющим регионального отделения? Скорее всего, им станет тот, кто имеет лучшие показатели среди кандидатов. К сожалению, множество исследований, подкрепляющееся практическим опытом, наглядно показывают, что принять подобное решение – все равно что прострелить себе обе ноги. Мастер своего дела и истинный лидер практически не встречаются в одном лице. Таким образом, на тех выборах управляющего вы рискуете одним махом лишиться прекрасного менеджера по продажам и не найти хорошего управляющего.

Несколько лет назад мне довелось испытать правдивость этого тезиса на собственном опыте. Я взял на работу молодого безумно талантливого парня, типичного миллениала[71] (мы так его и прозвали – Нео). Нео был экспертом по медиа, анализируя соцсети, он чувствовал себя как рыба в воде. К двадцати пяти годам он умудрился собрать такое потрясающее портфолио медиапроектов, что людям моего поколения понадобилось бы, пожалуй, с десяток воплощений, чтобы его нагнать. Нео много делал для компании, не только разрабатывая креативные стратегии продвижения в медиапространстве, но и умело их реализуя.

Вы, наверное, сейчас представляете его: худой длинноволосый гик, вечно в растянутом свитере с пятнами, не отлипающий от монитора среди груды пустых коробок от пиццы, так?

А вот и нет. Нео неплохо одевался, был прекрасно начитан и много чем интересовался за пределами виртуального мира. В реальности он был таким же интересным и приятным собеседником, как и в интернете. Не знаю по поводу пиццы… но даже если и так, то пустые коробки он, видимо, выбрасывал сразу же.

Моя ошибка заключалась в предположении, что раз Нео не только прекрасный специалист, но и, в противовес большинству известных мне айтишников, обладает отличными социальными навыками, то он станет превосходным руководителем отдела цифрового маркетинга (отдел состоял из четырех сотрудников).

Да, я так уже много раз делал, уж простите. «Прошел год…»

Минувший год можно вкратце описать как последовательную череду расстраивающих ошибок и катастрофических провалов. Несмотря на свои выдающиеся таланты, Нео так и не сумел вникнуть в должность руководителя. Большую часть работы он выполнял самостоятельно, не прибегая к помощи команды, которую он никак не мотивировал, считая, что все, как и он, горят своей работой. Также ему плохо удавалось разрешать спорные ситуации. Если случался конфликт, Нео предпочитал не вмешиваться, рассчитывая, что оно уляжется и решится само собой. Что еще хуже, несмотря на способность увидеть собственные просчеты, ему никогда не удавалось применить выученное на практике, чтобы что-то изменить. Его натура явно преобладала над волей: осознавая, что микроменеджмент – затея дурная, он все равно поддавался своему «экспертному духу» и вновь брался за дело сам. Единственное, что случилось хорошего, – это то, что несмотря на полный провал с руководством, мне удалось удержать Нео в компании. Подобно фениксу, он тут же воспрял и процветает по сей день на своем старом добром, а главное – законном месте. Благодаря тому что мы оба сумели открыто взглянуть фактам в лицо и признать, что руководящая должность – это не его, Нео получил возможность и дальше развиваться как профессионал.

Вернемся в 1996-й на враждебные склоны горы Эверест и вновь обратимся к нашим двум лидерам и их решениям. И Фишер, и Холл неоднократно бывали в Зоне Смерти и прекрасно знали, какое влияние на человеческий организм, а также на способность трезво оценивать ситуацию и принимать осмысленные решения, оказывает высота. У Роба Холла был большой опыт работы с группами любителей, большинство из которых никогда не бывали в подобных условиях и на такой высоте.

У обоих лидеров был свой собственный ярко выраженный стиль управления. Роб Холл действовал так же, как и в предыдущих экспедициях: был строг, авторитарен, не терпел ни малейших возражений или неповиновения во время подъема. Как он сам говорил: «Я всегда готов обосновать любое свое решение – но только когда мы вернемся в лагерь, а не на полпути на вершину восьмитысячника». Он установил для своих клиентов множество мелких и крупных правил. Участники его экспедиции изначально приняли их, потому что эти правила, разработанные настоящим экспертом, были призваны обеспечивать их безопасность.

Скотт Фишер видел себя скорее координатором экспедиции, нежели руководителем. Знавшие его говорят, что Скотт верил в импровизацию и в то, что каждый должен сам устанавливать правила игры. Жесткие правила ограничивали свободу, а Скотту хотелось дарить людям простор для самовыражения. Также Фишер куда менее пристальное внимание уделял инструктажу гидов: они скорее подразумевались в качестве партнеров, нежели подчиненных или наемных работников.

Учитывая характер предприятия, подход Холла был, очевидно, более уместен: управление рабочей группой в условиях повышенного риска требует постоянного присутствия лидера, контролирующего неукоснительное следование правилам. Подход Фишера пришелся бы кстати, если бы на Эверест с ним поднималась сплоченная команда друзей-альпинистов, закаленных высокогорными ветрами, но никак не группа скалолазов-любителей, не связанных между собой никакими общими целями и дружескими отношениями.

И тем не менее все погибшие (не считая обоих лидеров) оказались из команды Роба Холла – Энди Харрис, Ясуко Намба и Даг Хансен. А все потому, что все они попали в ловушку авторитета новозеландского альпиниста. Представьте себя на их месте. Вами руководит один из лучших альпинистов мира, управляющий крупнейшей компанией по организации коммерческих экспедиций. Он прямолинеен, строг и решителен; с первой же встречи вы ясно понимаете – как он сказал, так и будет. И вот он проводит ключевой инструктаж: ровно к двум часам дня, вне зависимости от местонахождения, все должны начать спуск. Начинается штурм. Вот уже два часа дня, а лидер все еще поднимается на гору. Что думает в этот момент клиент, угодивший в ловушку авторитета? Скорее всего, он станет рационализировать решения и действия лидера, полагаясь на его опыт, знания и умение оценивать риски: «Он прекрасно знает, что делает», «Наверное, погода лучше обычного, и у нас есть немного времени в запасе», «Мы явно сильнее предыдущих команд: раз уж им удалось, мы-то точно вернемся в срок!», «Да ведь крайний срок, должно быть, – четыре часа, а спускаться в два он нам велел, чтобы уж точно все успели» и так далее.

Почему же Холл допустил столь фундаментальную и в итоге трагическую ошибку? Почему принял решение, разрушившее механизм, который столько раз успешно доставлял его экспедиции на вершину? Отчасти ответ на этот вопрос можно найти в дружеских отношениях, связывавших Роба Холла и Дага Хансена. В прошлом году Холл отослал почти поднявшуюся на вершину группу обратно в лагерь; в той группе был Хансен, и Холлу стоило немалых усилий уговорить своего друга предпринять еще одну попытку. Таким образом, Роб Холл угодил в ловушку невозвратных затрат: во время уговоров он пообещал другу (осознанно или нет), что на этот раз удача им улыбнется. Именно поэтому в критический момент ему было так сложно принять верное решение. Роб Холл, знаменитый лидер «Консультантов по приключениям», поддался на уговоры друга и нарушил им самим установленное правило, что за считаные часы привело к трагедии.

В ту же ловушку угодил и Скотт Фишер: в его команде тоже был его давний друг Дейл Круз. Уже на подходе ко второму лагерю Круз почувствовал сильное недомогание. Опасаясь, что от высотной болезни у друга может развиться отек легких, Скотт принял верное решение спустить его в базовый лагерь. К сожалению, он также решил проводить Дейла самостоятельно, вместо того чтобы поручить это одному из гидов. Очередной спуск и обратный подъем к группе в верхний лагерь подорвали процесс акклиматизации, что заметно ухудшило состояние Скотта Фишера во время штурма. Сам Фишер так оправдывал свое решение: «Он [Круз] чуть не плакал. Не мог я его отправить ни с Анатолием, ни с Нилом, ни с кем-либо из шерпов. Он ведь мой друг…»[72]. Прошло несколько часов, прежде чем вымотанный Фишер вернулся в лагерь.

Когда дело доходит до принятия важных решений, эмоции могут быть поистине дьявольскими советчиками. Сложнее всего мне всегда давались решения, последствия которых должны были затронуть людей, мне небезразличных, – не только тех, кто мне нравился, но и тех, к кому я питал противоположные чувства. Любая эмоция, позитивная или негативная, влияет на нашу объективность. Ведь не зря говорят, что лучше не вести бизнес с друзьями, а хирургу не стоит оперировать члена собственной семьи. Как наглядно показывает пример Роба Холла и Скотта Фишера, схожими рисками чревато и решение взять близкого друга в высокогорную экспедицию. И эти риски жизненно необходимо принимать во внимание.

На следующей странице вы увидите график причинно-следственных связей, наглядно демонстрирующий главные причины развернувшейся на склонах Эвереста трагедии[73].

Первое «почему?»: непосредственные причины пяти смертей альпинистов на Эвересте в мае 1996 года

Пример подробного анализа: причины нарушения контрольного времени спуска, установленного Робом Холлом

ПРАВИЛО № 10

Научитесь по достоинству ценить собственные (равно как и чужие) ошибки.

Тщательно разберитесь в корневых причинах неудачи, сделайте объективные выводы и примите меры, чтобы не допустить случившегося в будущем.

Удивительно, как легко мы забываем это правило. Когда происходит что-то плохое, мы задаем себе вопросы вроде: «Как же это произошло?», но нам крайне редко удается заглушить эмоции и действительно разобраться в причинах случившегося. Все затмевают гнев, разочарование, обида. Но даже если мы начинаем менять свое поведение, подход, процедуры или бизнес-процессы, то все равно обращаем внимание прежде всего на внешние факторы, а не на истинную причину провала.

Именно поэтому анализ корневых причин, довольно простой технически, оказывается эмоционально сложным процессом. Ведь речь идет о том, о чем мы не очень-то любим говорить: о совершенных нами на разных этапах работы ошибках, которые и повлекли за собой принятие неверного решения. Во многих современных и продвинутых организациях я замечал и еще кое-что, сильно мешающее проведению последовательного анализа причин. Я говорю об императиве на позитивное мышление; эта ловушка захлопывается тогда, когда вышестоящий руководитель объявляет сотрудникам: «Ладно, довольно плакать над пролитым молоком. Мы должны думать о будущем и добиваться новых успехов!» И всем сразу становится легче – ведь никто не любит обсуждать неприятные вещи, верно? Слишком часто анализ неудач в бизнесе сводится к поиску «виноватого», который также слишком часто оказывается просто-напросто козлом отпущения, чье возможное увольнение не решает никаких проблем.

Есть одна старая шутка про корпорации. Были две большие компании с собственными командами по гребле – Зеленые и Синие. По традиции ежегодно между «восьмерками» Зеленых и Синих устраивалась регата: команды сражались за Очень Важный Кубок, вручать который лично приезжала Очень Важная Персона; это было Очень Важное Событие для обеих команд, каждый год тренировавшихся до седьмого пота ради победы. И вот наступил день гонки: шквал эмоций, море болельщиков собралось на набережной, все скандируют в поддержку своих любимцев. Команды выровнялись на старте, и наконец раздался сигнальный выстрел. То, что произошло дальше, стало настоящей катастрофой для одной из команд… Синие опередили Зеленых на целых десять минут! Все Зеленые были просто шокированы случившимся, недоумевая: как же такое могло произойти?! Они наняли консультанта из Очень Важного Консалтингового Агентства, который, проведя тщательный многодневный (что, несомненно, положительно отразилось на гонораре) анализ ситуации, наконец выявил причину трагедии. Он указал, что восьмерка победивших Синих состояла из рулевого и семерых гребцов, в то время как у Зеленых было семеро рулевых и лишь один на веслах. В общем, заявил консультант, все дело в неграмотно выстроенной системе управления. Зеленые, схватившись за голову, срочно все поменяли. Было принято решение… что четверых рулевых вполне достаточно, управлять ими были приглашены двое Суперрулевых, которыми, в свою очередь, должен был руководить самый Рулящий из Рулевых. Все было нацелено на повышение уровня ответственности, который, как видно, был прежде недостаточно высок. Сказано – сделано! И вот приходит время следующей гонки… На этот раз Зеленые отстали на целых двадцать минут. Разъяренное руководство Зеленых, конечно, первым делом уволило консультанта; затем, оценив еще раз результаты регат последних лет, они также решили выгнать и гребца, который, по всей видимости, и являлся главным виновником неудач.

Пожалуй, лучше даже не говорить, насколько Синие опередили Зеленых на следующий год…

Прекрасную иллюстрацию такого подхода в жизни мне пришлось наблюдать несколько лет назад. Речь идет о технической компании под названием… скажем, Зеленые. Итак, Зеленые были лидером рынка, умело защищая завоеванные позиции от молодых, агрессивных конкурентов. Их конкурентная стратегия заключалась в скорейшем внедрении инноваций во всех сферах – начиная от повышения качества услуг и продукции и заканчивая ценовой политикой и взаимодействием с клиентами. Стратегия была весьма эффективна, Зеленых то и дело хвалили на страницах престижных бизнес-изданий. Все шло замечательно вплоть до того момента, когда запуск одного из новых продуктов неожиданно провалился. Причем продукт не только провалился по продажам, которые оказались на порядок ниже ожидаемых, но и был выпущен на рынок совершенно сырым, что выяснилось лишь спустя несколько недель. Потратив кучу денег на выпуск модификаций и всевозможных обновлений, что никак не улучшило показатели продаж, Зеленые наконец приняли решение о закрытии проекта и взялись за поиски виновников (серьезно, я собственными ушами услышал слово «виновники» вместо «источники проблемы»). Естественно, виновником мог быть признан лишь один человек – ответственный за разработку и выпуск продукта менеджер. Было принято решение об увольнении этого менеджера, а чуть позже – и нескольких его подчиненных.

После этого председатель совета директоров Зеленых разослал по корпоративной почте эмоциональное письмо, в котором говорилось, что руководство компании глубоко верит в выработанную стратегию, что взамен отозванного неудачного продукта в ближайшее время следует выпустить ряд инновационных решений, добавив, что дебаты по поводу недавнего провала лишены смысла. Ответственный за разработку и выпуск сотрудник в компании больше не работает, так что проблема решена.

Однако менее чем через год оказалось, что проблема вовсе не решена. Новый продукт, разработанный новой командой под руководством нового менеджера, вышел на рынок, и спустя пару месяцев стало очевидно, что прошлогодний кошмар повторяется. Разъяренные покупатели атаковали «горячую линию» компании, жалуясь на неполадки, которые возникали спустя несколько недель после покупки. К счастью, на этот раз совет директоров поступил мудрее, и вместо того чтобы уволить очередного менеджера с половиной команды, они решили прибегнуть к анализу корневых причин произошедшего. Выяснилось, что источник проблемы заключался в смене ИТ-системы в отделе кадров двумя годами ранее. В процессе смены данные о сотрудниках, прошедших техническую переподготовку, были утеряны. Так что никто и не заметил, что в одном из отделов аналитики работают четыре сотрудника, которые не прошли обучения по работе с новой системой. Этого, казалось бы, небольшого упущения оказалось достаточно, чтобы данные вводились с ошибками. Результат был фатальным: ни о чем не подозревающие аналитики усердно составляли отчет за отчетом для команды по разработке, даже не подозревая, что в них содержится неверная информация! Разработанные таким образом программы для новых устройств и не могли работать так, как планировалось. Не помогло и проводившееся до старта продаж расширенное тестирование: ошибки появлялись лишь спустя несколько недель использования.

Очевидным камнем преткновения при исследовательском подходе и анализе причин является поиск золотой середины между тщательностью и глубиной анализа и временем его проведения (ведь время самый ценный ресурс в деловом мире). Конечно, нам бы очень хотелось сесть и спокойно проанализировать сложившуюся ситуацию со всех сторон, изучить все данные и выслушать всех экспертов. К несчастью, мы всегда связаны расписаниями, графиками встреч, совещаниями и дедлайнами. Поэтому часто приходится выбирать меньшее из двух зол, так как порой принятое решение все же лучше, чем никакое.

В условиях конкурентной борьбы время всегда было, есть и будет важным преимуществом: чем скорее мы выпустим продукт, тем выше шансы обогнать конкурентов и занять нишу на рынке; чем скорее мы примем решение, тем более гибким и динамичным будет развитие организации; чем больше гибкости, тем выше шансы выстоять под натиском черного лебедя. Таким образом, перед нами стоит задача: и насытить (принятием решения) волков, и сохранить целыми и невредимыми овец (то есть наш бизнес).

Хорошие новости: есть целый ряд способов эту задачу выполнить. Один из них – это ускорить и усовершенствовать процесс принятия типовых решений, когда от сделанного выбора не зависит дальнейшая судьба организации. Чем больше мы автоматизируем и делегируем типовые решения, тем больше времени у нас остается для принятия важных, требующих исследовательского подхода решений. Второй способ – «сбить „Конкорд“», то есть отказаться от обреченных на неудачу проектов, которые и живы-то только энтузиазмом сотрудников и нежеланием руководства выбираться из ловушки невозвратных затрат. Третий способ – организовать команду оперативного реагирования, которая будет всегда готова встретить черного лебедя. Четвертый способ называется «тактика салями». В деловых переговорах это означает, что вы не озвучиваете свои условия разом, а кусочек за кусочком, «скармливаете салями» своему оппоненту, и в какой-то момент он ошеломленно замечает, что уже проглотил ваше предложение целиком. В процессе принятия решений этот метод работает точно так же: имея в виду конечную цель, мы предпринимаем небольшие шаги и тем самым выигрываем время. Хороший пример такого подхода – действия президента Кеннеди во время Карибского кризиса. Президенту удалось выиграть время для анализа ситуации и одновременно приостановить процесс размещения ракет на Кубе, который грозил необратимым изменением баланса сил. Схожим образом Евроконтроль принял решение о запрете полетов после извержения исландского вулкана и получил время для более тщательного исследования проблемы, избежав риска авиакатастроф. Но в данном случае это время осталось неиспользованным, так как эксперты Евроконтроля предпочли исследовательскому подходу поддерживающий.

Используя «тактику салями», мы должны выиграть время и одновременно защитить наши ключевые ресурсы. С точки зрения эффективного принятия решений в мире, полном черных лебедей, крайне важно определить критические точки, «несущие стены» всей организации: важнейших сотрудников, ресурсы и задачи, которые имеют решающее значение для ее успешного функционирования. Речь идет об определении ключевых ресурсов, которые при плохой работе погубят, а отнюдь не сделают нас сильнее. Как только мы определили эти критические точки, наша задача – выработать меры, которые защитят их в краткосрочной перспективе и дадут время на изучение черного лебедя. Если подобный подход сочетается с принятием решений по принципу кайдзен (см. выше), основанному на проведении глубокого причинного анализа, – то мы имеем все шансы создать сильную, преуспевающую организацию как в целом, так и для каждого сотрудника в частности.

Но этого никогда не случится, если в организации нет настоящих лидеров (их важнейшую роль в формировании эффективного процесса принятия решений мы обсудим позже). Используя анализ корневых причин, настоящие лидеры становятся модераторами дискуссии, а не превращают ее в поле битвы за власть и влияние в компании. Старый корпоративный трюизм гласит, что ничто так не помогает вашему продвижению, как неудача коллеги. Но если вы находитесь в команде настоящего лидера, а не типичного номинального управленца, то скорее всего, атаковать будут проблему, а не конкретного человека. Это вовсе не означает, что люди, совершившие серьезные ошибки, не должны столкнуться с их негативными последствиями; но самое главное, чтобы анализ не скатывался до обыкновенной охоты на ведьм.

Стоит также помнить, что основные проблемы, возникающие в процессе преобразований системы управления, связаны вовсе не с созданием или генерированием идей, – они связаны с их воплощением в жизни. Можно придумать сотни остроумных инноваций; проблемы начинаются, когда мы переходим от теории к практике. Иногда эти проблемы настолько серьезные, что ответственные за принятие решений люди приходят к выводу, что это не будет работать, и блестящая идея откладывается в долгий ящик. Возьмем, например, научно-исследовательский центр в Пало-Алто (Palo Alto Research Center, PARC), основанный корпорацией Xerox в 1970 году. Главной задачей PARC был постоянный поиск инновационных решений, которые могли бы стать новыми продуктами компании (бывшей тогда монополистом на рынке копирования). Команда ученых поработала на славу, создав, например, концепты и прототипы компьютерной мыши, локальной сети, электронного почтового ящика, графического интерфейса операционной системы и первый текстовый процессор современного типа Bravo. О создании каждого прорывного концепта или прототипа сразу же докладывалось руководству Xerox; однако всякий раз боссы компании приходили к выводу, что тот или иной продукт не приживется на рынке или что его будет невозможно монетизировать. Одна за другой поразительные инновационные идеи откладывались в сторону. Та же участь постигла и Xerox Alto – первый в мире персональный компьютер с графическим интерфейсом и QWERTY-клавиатурой. Но вот в 1979 году PARC посетил человек с куда более зоркими глазами и богатым воображением, чем у совета директоров Xerox: этим человеком был Стив Джобс. Джобс как раз искал новые идеи для компьютера Lisa, над которым в то время усиленно работала Apple. Джобс был в восторге от идей инженеров PARC; одни ему удалось купить, другие – за что ему часто доставалось от критиков – скопировать. Затем он переманил в Apple несколько сотрудников PARC. Идеи инженеров Xerox PARC были использованы при создании выпущенного Apple в 1984 году персонального компьютера, который сразу же снискал огромную популярность. Боссам Xerox оставалось разве что кусать локти: все это время у них был выигрышный лотерейный билет, но они так и не сумели его обналичить. Похожая история была и с XEROX 8010 STAR – инновационный симбиоз локальной сети и электронной почты, ставший прародителем современных серверов; но топ-менеджмент Xerox не одобрил и этот проект.

Отсутствие в арсенале компаний прорывных инноваций на конкурентном рынке может означать лишь одно – грядущие проблемы. К концу 1990-х годов убытки Xerox достигли немыслимых размеров, и компания из последних сил боролась за выживание. Миссию вывести Xerox из столь крутого пике взяла на себя Энн Малкей. В 2002 году она выделила PARC в отдельную дочернюю компанию Xerox, благодаря чему исследовательский центр получил возможность искать новых клиентов. На сегодняшний день, помимо, естественно, Xerox, на который приходится львиная доля заказов, PARC сотрудничает также с Samsung, Fujitsu, NEC и множеством других крупных технологических компаний.

Поэтому многие инновации умирают не на стадии идей, а на стадии их воплощения. Похожая ситуация с причинным анализом: даже проведя глубокий, всесторонний анализ и получив конкретные выводы, мы можем столкнуться с тем, что они не обязательно приводят к изменениям в рабочем процессе команды или компании (в следующей главе мы как раз подробно разберем подобный случай инерции при принятии решений в НАСА). Настоящий лидер несет ответственность и за выявление первопричины существующей проблемы, и за предварительную обкатку принятого решения. Он должен не только организовать разумную дискуссию, но и проконтролировать процесс внедрения необходимых изменений.

Впрочем, роль лидера в принятии решений, конечно, выходит за рамки анализа причин побед и поражений или внедрения изменений. Мы подробно разберем это в главе 7.

Но прежде всего нужно лицом к лицу встретиться с бизнес-ураганом.

Анализ корневых причин. Пошаговая инструкция

1. Подготовьте надежный «открытый отчет»: определите проблемы и укажите невыполненные критерии эффективности (почему они не были выполнены? какие факторы оказали на это наибольшее влияние?), составьте список сотрудников, связанных с проектом, соберите как можно больше информации. Постарайтесь сохранять объективность. Познакомьте с отчетом двух-трех коллег, с которыми вы часто расходитесь во мнениях, и спросите, что они думают. Был ли ваш отчет нейтральным или предвзятым?

2. Соберите команду для анализа причин. Не приглашайте только лишь сотрудников, которые занимались провалившимся проектом; позовите других коллег, которые могли бы поделиться опытом предыдущих проектов в той же области. Избегайте единообразия: вместе с опытными сотрудниками пригласите несколько новичков, поскольку они, быть может, увидят то, что вы уже не замечаете в силу привычки (как в том эксперименте с обезьянами и бананами). Привлекайте людей разных чинов и из разных отделов. Если это возможно, попробуйте пригласить людей со стороны, например клиентов, поставщиков или партнеров.

3. Объявите команде правила проведения причинного анализа (мозговой штурм, «5 почему» и так далее) и установите временные рамки. Обязательно спросите команду, не кажется ли им, что в нее должен войти кто-то еще.

4. Продемонстрируйте команде составленное досье, отметив, с какого момента следует начинать анализ. Пускай участники открыто обсуждают и изучают отчет.

5. Поделите команду на небольшие группы (в идеале от четырех до восьми человек в каждой). Постарайтесь распределить людей таким образом, чтобы сотрудники, работающие вместе, попали в разные группы. Чем больше людей с разными взглядами и опытом вам удастся собрать, тем вероятнее, что дискуссия окажется конструктивной и плодотворной. Предложите каждой команде провести собственный анализ. Не разграничивайте рабочие зоны для групп; не назначайте лидеров; вообще не указывайте, что, кому и как следует делать.

6. Как только все группы закончили анализ, соберите всех вместе и озвучьте свою версию в хронологическом или же обратном порядке (отталкиваясь от неудачи). Затем попросите команды поделиться своим мнением по поводу причин произошедшего. Модерируйте обсуждение, побуждая менее активных участников вступать в разговор. Аккуратно, без нажима (особенно если среди присутствующих есть ваши непосредственные подчиненные) высказывайте и свое мнение по возникающим вопросам.

7. Запишите все результаты анализа и заканчивайте собрание; все записи оставьте там же. На следующий день снова соберите команду и попросите каждого взглянуть на вчерашние результаты свежим взглядом. Внимательно отнеситесь ко всем сделанным замечаниям и дополнениям. Удостоверьтесь, что последнее «почему?» – действительно последнее.

8. Из полученных результатов составьте итоговый отчет. Попросите кого-нибудь, кто не принимал участия в обсуждении, изучить его, уделяя особое внимание последовательности изложения, достоверности данных, объективности указанных причин и их следствий, убедительности аргументации.

9. Определите приоритетные направления, нуждающиеся в преобразованиях. Беритесь за небольшие изменения, внедрить которые можно относительно быстро и без особых затрат. Малые победы чрезвычайно важны в процессе каждого преобразования, так как они существенно повышают мотивацию сотрудников. Также определите преобразования, планирующиеся в среднесрочной и долгосрочной перспективе. Назначьте руководителя для каждой инициативы; не забудьте установить временные рамки, определить ключевые этапы и показатели эффективности. Не стоит оканчивать анализ корневых причин успешным «диагностированием» проблемы; финальная стадия анализа – выработка необходимых шагов к улучшению.

10. Поблагодарите команду.