Качество: «Мы можем работать лучше»

Качество: «Мы можем работать лучше»

Клиника Мэйо стремится контролировать собственное будущее, направляя свои усилия и средства на повышение качества. Доктор Кортезе считает, что качество в клинике Мэйо определяется результатами лечения, безопасностью и сервисом, однако, по его мнению, качество может быть еще выше. Доктор Стивен Свенсен, профессор радиологии и директор по качеству клиники Мэйо, отмечает: «Клиника Мэйо опережает остальные американские медицинские учреждения, если объективно сравнить такие показатели, как результаты лечения, безопасность, сервис, предотвращение летальных исходов, смертность с учетом доклинических проблем и состояния здоровья, неблагоприятные события, вредящие пациенту. Например, когда пару лет назад рассматривались стандартные показатели смертности в медицинских учреждениях, обнаружилось, что больница Святой Марии имеет самую низкую смертность среди всех неспециализированных больниц США и Великобритании. Рассмотрев все эти данные вместе, вы обнаружите, что клиника Мэйо находится в лидирующей группе». Однако доктор Свенсен предостерегает: «Мы всего лишь находимся в группе элитных учреждений, но не опережаем их, как нам этого хочется». Подобные замечания высказывают и другие руководители организации. И все же доктор Свенсен уверен в том, что клиника Мэйо сможет решить эту сложную задачу: «Ни у кого нет лучшей позиции, чтобы уйти в отрыв от остальных лидеров в том, что касается надежности лечения, чем интегрированная практикующая группа, которая ценит командную работу, понимает преимущества многофункциональных горизонтальных связей между младшим медицинским персоналом, техническими специалистами, врачами, фармацевтами, администраторами и, кроме того, имеет столетний опыт медицинского обслуживания, ориентированного на пациента, – и все это поддерживает большой контингент системных инженеров». Как показывает это интервью, руководители организации ожидают улучшений.

Клиника Мэйо не изолирована от здравоохранения США. Хотя более 60 % врачей Мэйо прошли обучение в клинике, лишь немногие получили образование только здесь. Доктор Миллинер объясняет: «Те из нас, кто был “воспитанником” американской медицины, считали, что ошибки и плохие результаты неизбежны. Мы говорили себе: “Именно так происходит в сложных ситуациях, здесь будет определенное количество неудач, и с этим ничего не поделаешь”. Каждый, кто работал с подобными психологическими установками, пытался добиться улучшений, хотя и признавал возможность плохих результатов в некоторых случаях». Доктор Миллинер также говорит о том, что в 1960–1980 годах американская медицина пережила стремительное развитие технологий: «Все были сосредоточены на нововведениях в лечении и процедурах, с помощью которых стремились улучшить результаты. При этом не уделялось серьезного внимания ошибочным диагнозам, сопутствующим проблемам и вопросам безопасности». В 2000 году Институт медицины поверг в шок американцев, сообщив о том, что в больницах США ежегодно регистрируется 98 тысяч летальных исходов, которые можно было предотвратить [125]. Клиника Мэйо, как и другие учреждения, взяла это на заметку. «Мы должны критически взглянуть на себя, – говорит доктор Миллинер. – С самого начала клиника Мэйо была среди лучших, но ситуация меняется. И хотя мы работаем хорошо, сегодня этого недостаточно. Нам известно, что мы способны на большее».

Призыв руководства к улучшениям можно рассматривать как корректирующее действие. На заре истории клиники Мэйо ее врачи использовали в своей практике стандартные процедуры. Доктор Свенсен отмечает: «Архив отделения радиологии, например, показывает, что тесты с барием представляют собой процедуру, которая зависит от индивидуального стиля технического специалиста. Мы отказались от стандартной работы и стали применять более автономную модель, позволяя врачам действовать на свое усмотрение. Поэтому мы сформировали неоднородную практику, которая не отличается значительной надежностью и, в конечном счете, безопасностью среды». Поскольку клиника Мэйо принимает в свой штат первоклассных врачей, ей по-прежнему удается получать отличные результаты. Однако публикуемые данные, ставшие более доступными, показывают, что лидерство Мэйо ограничено общими положительными показателями отрасли и в некоторых случаях она отстает от элитных учреждений. «Мы грешили некоторым самодовольством, будучи уверены в том, что всегда обеспечиваем лучшее лечение и достигаем результатов мирового уровня, но при этом мы не пытались их улучшить», – добавляет доктор Свенсен.

Катализатором изменений является инициатива полной открытости, под которой подразумевается распространение внутри и вне организации информации о результатах работы клинических групп. По словам доктора Кортезе, «открытость предусматривает оценку нашей деятельности, рассказ о том, чему мы научились, когда в процессе сотрудничества вели поиски новых методов, и публикацию результатов работы, чтобы мы могли честно сказать себе и другим, удалось ли нам достичь намеченных целей. Ошибки способны стать сильнейшим катализатором изменений. И чтобы избежать повторения ошибок в будущем, мы должны учиться на них». Подобное же мнение высказывает и доктор Свенсен. «Чем активнее мы будем обмениваться друг с другом информацией о результатах работы (например, рассказывать о том, как часто больной диабетом получает эффективную медицинскую помощь, либо о случаях назначения ошибочных доз – или правильных доз, но не тому пациенту), тем быстрее нам удастся осуществить изменения и добиться улучшений», – говорит доктор Свенсен. В октябре 2007 года клиника Мэйо начала публиковать результаты всех видов лечения в своей внутренней сети. Затем в декабре того же года эта информация стала доступна широкой общественности, после того как была размещена в Интернете на сайте организации www.MayoClinic.org.

Улучшение качества дополняется двумя стратегическими приоритетами: индивидуализацией медицины и научным подходом к лечению. Индивидуализация медицины основана на развитии геномики, в рамках которой «были описаны все гены человека, их взаимодействие между собой и с окружающей средой этого человека» [126]. Этот раздел науки открывает новую эру в медицине, предоставляя врачам «генетические инструменты», позволяющие более точно прогнозировать заболевание и во многих случаях проводить профилактическое лечение. Например, пациент с геномом, указывающим на предрасположенность к раннему развитию рака толстой кишки, начнет проходить колоноскопию с 30 лет, а не с 50, как это рекомендуется в стандартных ситуациях. При своевременном установлении предрасположенности и удалении предраковых полипов можно предотвратить развитие ракового заболевания. Индивидуализированная медицина при лечении рака может также применяться, когда методы химиотерапии выбираются соответственно геному пациента.

Ниже мы помещаем историю, рассказанную доктором Свенсеном. Она имеет стратегическое значение, поскольку позволяет оценить силу геномики и научного подхода к лечению, помогающих улучшить результаты и повысить качество обслуживания и уровень безопасности. Не так давно в клинике Мэйо зафиксировали неоправданную смерть юного пациента. «Летальный исход можно было предотвратить, – говорит доктор Свенсен, – он случился потому, что клиника Мэйо «не знала, какой информацией владеет». У пациента имелись устойчивые кардиологические симптомы, и на электрокардиограмме обнаружились «длительные интервалы QT», что указывало на расстройство электрической системы сердца. Пациент был направлен в отделение кардиологии, но умер за неделю до назначенной даты.

Доктор Майкл Экерман, детский кардиолог клиники Мэйо, является ведущим в мире специалистом по длительным интервалам QT. Он выделил ген ионного канала (калиевого канала в сердце). Из трех миллиардов нуклеотидов в геноме человека доктор Экерман определил те, при нарушении которых у пациента возникает фатальная сердечная аритмия. Длительный интервал QT, обнаруживающийся на ЭКГ, указывает на редкий генетический синдром, способный вызвать внезапную смерть ребенка или подростка (подобные случаи фиксируются ежегодно). Спасительное лечение заключается в том, чтобы имплантировать дефибриллятор, который активируется при возникновении фатальной аритмии. Доктор Экерман также определил медикаментозные показания и противопоказания при данном синдроме. Но не все врачи клиники были знакомы с методикой лечения, разработанной доктором Экерманом. Распространение по всему институту этих знаний было призвано укрепить научную базу лечения.

Родители умершего пациента сделали крупный благотворительный дар клинике Мэйо с целью повышения надежности лечения. На начальном этапе проекта знания, полученные доктором Экерманом, делались доступными для всех врачей клиники с помощью электронной системы независимо от того, известно ли врачу, что ему нужна эта информация. В частности, системные инженеры клиники Мэйо наладили связь между компьютером, анализирующим ЭКГ, и врачом, проводящим лечение пациента. Теперь, когда компьютер обнаруживает длительные интервалы QT, подтвержденные кардиологом, он включает эту информацию в электронные медицинские записи пациента и отправляет сообщение доктору, выдавшему направление на электрокардиографию. Система имеет обратную связь, которая позволяет проверить, дошло ли сообщение до лечащего врача. Автоматизированные сообщения связаны с самообучаемой системой предприятия (ССП), которая в первую очередь сообщает экспертам клиники информацию о заболеваниях или патологических состояниях, а затем предлагает ответы на постоянно задаваемые вопросы, излагает факты и дает клинические рекомендации. Электронные системы обеспечивают специальными знаниями врачей-управляющих, чтобы те получали последние сведения о безопасности лечения своих пациентов. Эта инновация в области научной медицины позволяет предоставить пациенту лучший для него вариант лечения независимо от того, кто его осматривал и в какой точке системы он находится.

Внедрение ССП являет собой пример крупных инвестиций в научную медицину. Доктор Фаррелл Ллойд, директор Центра технического обучения, утверждает, что врачи не в состоянии непрерывно следить за новинками медицинской литературы, поскольку, например, одна только Medline, представляющая собой электронную базу данных, созданную Национальной медицинской библиотекой США, публикует ежегодно 500 тысяч новых сообщений. Директор библиотеки, выступая в конгрессе, привел следующие цифры: «Если врач будет прочитывать по две статьи в день, то ему потребуется 649 лет, чтобы ознакомиться со всеми новыми публикациями» [127]. Привнесение знаний в медицинскую практику осложнено и замедленно; согласно подсчетам ученых, в среднем требуется 17 лет, чтобы с пользой для пациента применить 14 % информации, полученной в оригинальном исследовании [128]. В настоящее время в медицинском образовании происходит переход от запоминания к развитию навыков локализации и при необходимости использования критической информации в ежедневной лечебной практике. «Самообучаемая система предприятия, – говорит доктор Ллойд, – позволяет врачам клиники Мэйо максимально быстро и просто получать доступ к необходимой информации».

Доктор Свенсен высказывает следующую точку зрения: «Многие врачи негативно относятся к концепции стандартных процедур лечения, называя ее медицинской поваренной книгой, поскольку эта концепция заставляет их действовать так же, как их коллеги рядом или в других кампусах. Но модель лечения клиники Мэйо ориентирована на пациента, и мы должны определять, что ему более всего необходимо. Пациенты приезжают сюда, чтобы получить медицинское обслуживание мирового уровня. И не имеет значения, в каком кампусе и у какого врача они лечатся. Наше стремление к высокому качеству смещает модель лечения от стандартизации в сторону надежности».

Аналогичное мнение у Джеймса Дж. Андерсона, главного администратора кампуса Аризоны, отдавшего административной работе в медицине (в клинике Мэйо и за ее пределами) более 40 лет: «Модель клиники Мэйо, какой мы ее знаем, – это интегрированная практика, где управление делится между врачами и администраторами, устанавливаются твердые зарплаты врачей, а лечебная работа дополняется научной и учебной деятельностью. Это эффективная и своеобразная модель работы в рыночных условиях». В лучших своих проявлениях клиника Мэйо представляет собой команду, которая сосредоточена на решении сложных задач, несет ответственность за изменения и имеет все необходимые ресурсы, что становится большой силой. Доктор Свенсен описывает, как клиника Мэйо, стремясь к повышению качества, стала тем, чем она является:

Мы определяем врача-руководителя, который берет на себя ответственность и распределяет роли в команде, назначая системного инженера, обязанного следить за проектом в течение ста дней, администратора проекта и специалиста по информатике. Кроме того, многофункциональная команда включает врача – эксперта в области заболевания, медсестер, технологов, фармацевтов, техников, которые могут работать в различных кампусах системы Мэйо. Для команды утверждается регламент работы, чтобы мы знали критерии оценки. Затем наступает контрольная фаза. Как правило, в течение ста дней все силы направляются на то, чтобы добиться улучшений. Например, такая команда может улучшить практику лечения пневмонии. Проделав определенную работу, она оценивает ее результаты, выясняя, удалось ли добиться изменений в лучшую сторону. Таким образом, мы сумели сократить время пребывания пациентов в больнице, снизить показатели повторной госпитализации и смертности при оптимальном лечении пневмонии. Мы начинали с базового уровня, который представлял великолепные показатели, но у нас была возможность улучшить их. И мы сделали это.

В настоящее время клиника Мэйо придерживается следующего убеждения: наивысшее качество, надежность и безопасность среды, превосходное обслуживание обеспечиваются совместной работой коллег, которые стремятся определить лучшие методы лечения для каждогобольного, а затем реализуют эту модель применительно ко всем пациентам во всех стационарах и амбулаториях, входящих в состав организации. Иными словами, каждый вход в клинику, в том числе и виртуальный, предоставляет возможность пациентам получить медицинскую помощь одинаково высокого качества. «Отталкиваясь от этих норм, мы можем внедрять инновации, потому что у нас есть критерии оценки, – заключает доктор Свенсен. – Повышая качество, мы должны использовать научно обоснованные подходы, контролировать количественные результаты и медико-санитарную статистику. В этом заключается наука лечения».

Данный текст является ознакомительным фрагментом.